真武汤经验总结

刘渡舟先生使用真武汤经验总结

菜鸟学伤寒

(一)刘渡舟先生用真武汤的思路与手法

1.关于方证辨识

刘渡舟先生认为,真武汤所治水证的特点是:

①证中既出现了阴寒内盛的附子证，

②又出现了水气内停的水证。

附子证:有脉沉（或沉微,或沉细),恶寒,背寒,四肢冷等。

水证的特征性表现:有舌胖大,苔水滑,小便不利等。

在明确附子证与停水证后,就真武汤证而言,还要辨识本方证的以下主证。

第一是“四肢沉重”。

第316条有“四肢沉重疼痛”一症,刘渡舟先生认为,如果仅仅少阴有寒,那么四肢只是疼痛而不会沉重,要是沉重而疼痛，沉重在前,沉重为主者,就不只是寒凝,而是还有停水。因此,临床上但见腿沉,或四肢沉,或全身沉重者,就首先考虑真武汤证。

第二是“水肿”。

仲景真武汤两条均没有提水肿,而刘渡舟先生认为,真武汤证“小便不利”提示有水肿,

水肿是辨识真武汤证的重要指征,尤其是下肢肿,包括心性水肿、肾性水肿等。

临床上凡见水肿而有四肢沉、脉沉少阴阳虚寒盛的附子证者辄用真武汤。

第三是“小便不利”。

第316条有“小便不利”,这是水气不行的特征性表现。

临床上凡是小便不利而见附子证者,刘渡舟先生则用真武汤。

第四是“肌肉跳动或振颤”。

第82条有“身瞤动”一症,凡是肌肉跳动、振颤或肢体颤动者,刘渡舟先生多从阳虚停水考虑,用真武汤。

第五是“头眩”“振振欲擗地”。第82条有“头眩”“振振欲擗地”。

头眩指头眩晕,“振振欲擗地”,指站立不稳,欲倒,也包括头重脚轻,腿软等。临证但见头眩晕、站立不稳、头重脚轻,或腿软者,刘渡舟先生多辨为真武汤证。

第六是“心下悸”。

第82条有心下悸,刘渡舟先生认为,此既指心悸,也指心下胃院动悸,这是阳虚水气上冲的表现。

因此,凡是心悸、心慌,或胃脘动悸者,刘渡舟先生则从阳虚水气冲逆考虑,用真武汤。

2.关于同类方证的鉴别

第一、真武汤证与四逆汤、白通汤证:

太阳和少阴为表里,如少阴阳虚寒盛,一般

会是四逆汤证,或者是附子汤证,

如果不但有寒,而且还有停水,突出的症状就是小便不利和四肢沉重,这是水邪的特征性表现,这时应该祛寒、扶阳、利水,用真武汤。

第二、真武汤证与附子汤证:

附子汤能够治疗少阴病骨节疼痛,浑身疼痛,(少阴阳虚有寒,营卫凝滞不通而疼痛)但没有沉重的症状;真武汤不但四肢疼痛,还以沉重为主,沉重在前,疼痛在后,沉重更为突出。疼痛是寒凝,沉重是水聚。

第三,真武汤证与苓桂术甘汤证:第67条苓桂术甘汤证有“心下逆满,气上冲胸

起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者”,这与第82条真武汤证很相似。两方均有“苓、术”证,但前者只是有桂枝证,病尚在阳、后者有了附子证,病已在阴。

苓桂术甘汤治“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者”;真武汤治“发热,心下悸,头眩,身动,振振欲擗地者”。两方均主“眩”“悸”“身振振摇”,但轻重不同,阳证阴证有别。

3.关于用方手法

临床上只要辨证属于单纯的真武汤证,刘渡舟先生一般只用原方5味药,其中最关键的是附子,附子用量根据阳虚寒盛的程度决定,或为3g,或为12g等。

最常用的加减手法:一是加红参,用红参的指征是,气津大虚而心慌气短,自觉心中发空,全身乏力、倦卧嗜睡等。刘渡舟先生治水证用苓桂术甘汤时常仿春泽汤法加人参用真武汤更常加人参。

一是加泽泻眩晕甚者,多加泽泻合白术为泽泻汤以治水眩。三是加干姜。加干姜有两种思路,一是合理中汤法,治疗真武汤证兼太阴脾寒的便溏腹泻；二是合甘草干姜茯苓白术汤法,治疗湿浊腰痛、妇人白带。

最常用的合方:一是真武汤合苓桂术甘汤。刘渡舟先生介绍陈慎吾先生用真武汤的经验:“陈慎吾老大夫用真武汤和苓桂术甘汤合方治疗水气凌心的心悸,效果非常好。”(《刘渡舟伤寒论讲稿》)根据陈慎吾先生的经验,刘渡舟先生非常喜欢合用真武汤与苓桂术甘汤,治疗心脏病表现为水气上冲证者。

二是用真武汤合防己黄芪汤。仲景用防己黄芪汤治“风水,脉浮,身重,汗出恶风者”,刘渡舟先生将之与真武汤合方,治疗水肿,特别是心性水肿。

4.关于发挥运用

(1)用于老年人伤寒发热突发阳证转为阴证的危急病症。

刘渡舟先生在《论发汗解表中的片面性》一文中提出了“空调病”的概念,此病

是指夏天因空调冷气引发的感冒、呼吸道感染、肺部感染等类似于伤寒麻黄汤证的病症。其症多见“恶寒、发热、身痛、气喘、无汗等”，其脉则见浮弦,或者浮紧。其舌苔则白润不干”。如老年人患“空调病”者,“虽然出现发热,而脉来不浮反沉，阳证见阴脉为逆,多危机四伏,死人最速。“此证往往伴有痰鸣气喘,指凉不温,精神不振,侧头欲睡”此为“少阴伤寒”,当急用麻黄附子甘草汤(附子12g、炙甘草10g、麻黄3g),急煎与服,外散太阳之寒,内温少阴之阳。如果出现心悸、头眩、气喘、背寒、小便不利、身肿腿沉,脉来沉弦,舌胖而苔水滑等证者,则由寒伤少阴心、肾阳虚,不能化气行水所致,可用真武汤与苓桂术甘汤合方,温补心肾阳气,以化水寒之阴邪。(《刘渡舟医学全集》)

(2)用于阳虚水气不行的大便秘结

刘渡舟先生在《水证论》提出了“水秘”的概念。他说:临床常见大便秘结,数日一行,坚如羊屎。口中干燥,小便短少不利,下肢浮肿,自觉有气从心下上冲,则心悸头晕,胸满气短。舌质肥胖而淡嫩,苔则水滑,脉弦而沉。此证与“水泻”在病理上乃是一个问题而有两种情况出现。“水秘”乃水停而不化津液、胃肠失于濡润,故大便秘结不通。观其主证则是一派“水证”,所以命名为“水秘”,而与“水泻”相对应。治法:温通阳气,利水行津。方药:苓桂术甘汤与真武汤交替服用。利小便以实大便之法人多能识,而利小便以通大便秘结,此中微奥,不可不知。

(三)学习理解与临证感悟

1.方证对应与抓方证的特征性症

真武汤方本方以附子温阳驱寒;茯苓、白术利水逐湿。生姜辛温,合附子通阳散寒,配苓、术发散水气。芍药止腹痛,配茯苓利小便,配附子兼制其刚燥之性。全方可温阳、散寒、逐水,以治阳虚寒凝水气泛逆之证。

真武汤证《伤寒论》第316条为:“腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利”;第82条为:“发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地”。在仲景原方证的基础上刘渡舟先生根据自己的临床体会,提出需从以下五个方面辨识真武汤证:第一,“脉沉”,沉为少阴之脉,可沉细、沉微、沉软、沉缓、沉迟等,均是少阴阳虚寒盛的脉象。第二,舌淡红胖大,苔白水滑,或无苔而舌面水滑。这是“水舌”的特征性表现,见此舌则提示水气内停。第三,浮肿,主要是下肢水肿,也可为头面或全身水肿，浮肿可单独出现,也可与小便不利同时并见。第四,恶寒,手足冷,或背寒。恶寒、手足冷是少阴虚寒附子证的代表性证,背寒冷不仅提示阳虚寒盛,而且提示水饮。第五,肢体、筋肉跳动,振颤,麻痹。这是水饮内郁肌肤腠理,阳郁不通的表现。

真武汤证的特征性症(主证)脉沉、“水舌”、四肢沉重、背寒、肢冷是辨真武汤

方证的要点,也是抓方证特征性表现的着眼点。临床上只要见这些证,或兼见浮肿,

或兼见身瞤动,或兼见振颤,或兼见心悸、心下悸动,或自下利,或兼见小便不利,或兼见头眩,或兼见振振欲僻地者,即可确定为真武汤证,用真武汤治疗。

2.辨方证的疑难点

(1)真武汤证与苓桂术甘汤证的区别:真武汤第82条证与第67条苓桂术甘汤证颇

为相似,67条有“心下逆满,气上冲胸,起则头眩”,“身为振振摇”者;82条有“心下悸,头眩,身晌动,振振欲擗地者”。胡希恕先生强调:苓桂术甘汤证与真武汤证均为里有停水而小便不利,但前者尚为阳证中的虚证,而后者则已变为阴证中的虚证。

《胡希恕讲伤寒杂病论》)陈慎吾先生更明确指出:“本方与苓桂术甘汤证颇相似,而有阴阳虚实之异。”(《陈慎吾伤寒论讲义》)所谓阴证,是指真武汤已经有阴寒阳虚的附子证,如脉沉身形怕冷等。

(2)真武汤中的芍药证:关于真武汤中用芍药,胡希恕先生在讲第81条时认为,方证已陷于阴证,可能出现腹痛,故以芍药缓急止痛。认为本方也可用于里有停饮而见下利、腹痛之机转者。(《胡希恕讲伤寒杂病论》)而第316条已经明确,其证有

腹痛”“自下利”。这则是方中用芍药的指征。胡希恕先生强调:只要有腹痛、小便

不利、四肢沉重疼痛、自下利,便可使用真武汤。(《胡希恕讲伤寒杂病论》)

(3)真武汤治痿璧、麻痹:胡希恕先生在《经方传真》中指出:参考真武汤证,

本方可用于痿蹩、麻痹、浮肿等病有效。这可能是胡先生根据《皇汉医学》真武汤治验提出来的认识。我们认为,这种痿蹩、麻痹,必须有脉沉,舌胖大,苔白腻水滑等寒湿阻滞,真阳虚损的特征。

(4)关于真武汤证的发热:《伤寒论》第82条载:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热”。胡希恕先生认为,“太阳病,本宜发汗,但心下有水气,若不兼驱其水,单纯发汗,则虽汗出而病不解,故其人仍发热。”(《经方传真》)这就说明,真武汤可治

疗外感发热。这种发热有两个特点:一是病已陷于阴证,出现了少阴阴寒内盛,阳虚

的附子证,如脉沉、但欲寐、舌淡等。二是兼水气内停证,如水肿,喘满,“心下悸,

头眩,身瞤动”,舌胖大水滑等。这种发热仍属于外感外邪不解的发热,但病已陷于

阴证,少阴阳衰,阴寒内盛,又兼水气内停。临床上,老年人特别是素有“肺心病”

者,感冒发热往往会陷于真武汤证的发热。对此,治疗既不能用麻黄汤,也不能用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤,而要用真武汤。真武汤中生姜用三两,旨在辛温发汗,可解阴证之表。其合白术、茯苓、附子,则可温阳驱寒利水而解表发汗,治疗这种特殊的发热。我们的临床体会是,如此证表郁不解,表证明显者,用真武汤生姜之力尚嫌不足,可加少许麻黄,3g、2g,则可汗出尿利而热解。

3.方的结构与拓展证——扩展应用的思路

从真武汤的结构分析,方中附子配白术、茯苓,为基本药组,可温阳逐湿利水治疗阳虚水肿,或寒湿伤阳证,如下利、腹满、苔腻等。其中附子配白术,寓桂枝附子去桂加白术汤法,术附并走肌表而逐水湿,善于治疗肌肉或肢体麻痹、也能逐湿通痹,治疗风寒湿痹痛。其中附子配生姜,可温阳止呕,治疗阳虚胃寒的呕吐。生姜也能温散水饮,两药配合,可温化寒饮,治疗阳虚水寒射肺的喘、咳。叶桂对此方附子

配生姜有深刻的发挥,他说:“仲景真武汤法,以熟附配生姜,通阳逐饮立法。”(《临

证指南医案·痰饮》戴案)“以仲景熟附配生姜法,扫群阴以逐饮邪,维阳气以立基

本。”(《临证指南医案·痰饮》董案)常用真武汤治疗哮喘、咳嗽。(详见《叶天士用经方·真武汤》)真武汤原方生姜用三两,其另一特殊意义则是辛温发散风寒以解表。生姜与附子配伍,类似于麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤中麻黄配附子,能够发散陷于少阴的风寒之邪,治疗老年人、虚人感冒,出现阴证之表证,即少阴表证的发热、恶寒等。真武汤证中的“其人仍发热”,也反证了生姜、附子发散风寒解阴证表热的意义。方中附子、芍药配伍,非常特殊,芍药善解挛急、止腹痛,两药配伍,可治阳虚阴寒凝滞的腹中挛痛。白芍可滋阴补血,与附子配伍,可引火归原,治疗命门火升逆而不归原的病症,如牙痛、龈肿,头痛,鼻衄等。

(三)清代温病学家对真武汤的创新用法(变通真武汤治疗湿)

《温热经纬·薛生白湿热病篇》第25条载:“湿热证,身冷脉细,汗泄胸痞,口渴舌白,湿中少阴之阳,宜人参、白术、附子、茯苓、益智仁等味。”本方是真武汤的变通方,湿盛,故去白芍之阴敛;阳伤,故去生姜之辛散发汗;湿重,故加益智仁辛芳燥湿;“脉细”“汗泄”,故加人参补气生津。薛雪自注说:“此条湿邪伤阳,理合扶阳逐湿。”由此创立了“扶阳逐湿”法,为寒湿伤阳证的治疗提供了新法。

叶桂在变通运用真武汤中创用此方治疗寒湿,他精简其方,以附子、白术、茯苓

为基础,或加泽泻,或加干姜,或合冷香饮子(草果、甘草、陈皮、附子).治疗寒

湿,如他说:“术、苓运中祛湿,佐附迅走气分,亦治湿一法。”(《临证指南医案·湿》

韩三一案)有关叶氏的具体用法,详见《叶天士用经方·真武汤》。

叶桂、薛雪用变通真武汤治疗寒湿的经验具有重要的临床意义,此特别提岀,以

期引起学术界的重视。

（四)刘渡舟先生用时方

刘渡舟先生在运用真武汤的医案中,合用或转方应用的时方主要有以下几首,现

介绍如下

1.安肾丸

安肾丸有数方,刘渡舟先生所用安肾丸录自《医宗金鉴·杂病心法要诀·腰痛》

由胡芦巴、补骨脂、川楝子、川续断、桃仁、杏仁、小茴香、茯苓、山药组成,盐汤为引。因其歌括曰:“腰痛悠悠虚不举,寄生青娥安肾丸,葫芦骨脂川楝续,桃杏茴苓山药盐。”故刘渡舟先生习惯在安肾丸中取独活寄生汤法加桑寄生,取青娥丸法加宋·陈言《三因极一病证方论·腰痛治法》载安肾丸,治肾虚腰痛,阳事不举

真骨痛,耳鸣,口干,面色黧黑,耳轮焦枯。组成为:补骨脂、胡芦巴(炒)茴香武汤(妙)、川楝(炒)、续断(炒)各三钱、桃仁(麸炒去皮尖别研)、杏仁(如上法)、山

药(炒切)、茯苓各二两,上为末,蜜丸如梧子大,盐汤五十丸,空心服。《医宗金鉴》

治疗腰痛与牙宣的安肾丸即此安肾丸。

《温病条辨·下焦篇·寒湿》第4.条载安肾汤,组成为:鹿茸三钱、胡芦巴三钱、补骨脂三钱、韭子一钱、大茴香二钱、附子二钱、苍术二钱、茯苓三钱、菟丝子三钱。

水八杯,煮取三杯,分三次服。大便溏者,加赤石脂。久病恶汤剂者,可用二十分作

丸。吴氏称此方为“辛甘温法”。其原条文谓:“湿久,脾阳消乏,肾阳亦惫者,安肾

汤主之。

另外,危亦林《世医得效方》卷八载石刻安肾丸,组成为:苍术四两(分四份,一份用茴香一两炒,一份用青盐一两炒,一份用茱萸一两炒,一份用猪苓一两炒,各炒令黄色,取术用),川乌(炮,去皮,脐)、附子(炮,去皮,脐)、川楝子(酒浸,去核)、巴戟天(去心,炒)、白术(炒)、陈皮(炒)、茯苓(炒)、肉豆蔻(煨)、木香陈皮(焙)、熟地黄(酒浸蒸十次,火焙)、菟丝子(酒浸,炒)、茴香、黑牵牛(半生,半炒)、山药(炒)、晩蚕蛾(去头、足、翅,炒)胡芦(酒浸,炒)、肉桂、石斛(炒)、川牛膝(酒浸,炒)各一两,肉苁蓉(酒炙)、破故纸(炒)、杜仲(炒去丝)各二两。为末,酒煮面糊为丸,梧桐子大,每服四十丸,空腹盐汤送下。功能壮阳益肾强筋壮骨,生血驻颜,扶老资寿。治真气虚惫,脚膝缓弱,目暗耳鸣,举动疲乏,夜梦遗精,小便频数,及一切虚损之证。

2加味金刚丸

加味金刚丸录自《医宗金鉴·杂病心法要诀·痿病》,由萆薢、木瓜、牛膝、菟丝子、杜仲、肉苁蓉组成。主治筋骨痿软。刘渡舟先生常用此方治疗下肢痿软无力者

3通关丸

通关丸出自李杲《兰室秘藏》卷下小便淋闭门。组成为:黄柏(去皮,剉,酒洗、焙)、知母(剉,酒洗,焙干)各一两,肉桂五分。上为细末,热水为丸,如梧桐子大。每服一百丸,空心白汤送下,顿量足令药易下行。主治“热在下焦血分”“不渴而大便燥,小便不通”。

刘渡舟先生多遵《医宗金鉴·杂病心法要诀·小便不通》所载运用本方,其歌括云:“不渴知柏桂通关”,其注云:“阴虚者,宜通关丸”。先生也对陈念祖《时方歌括》背得烂熟:“尿癃不渴下焦疏,知柏同行肉桂扶,丸号通关能利水,又名溢肾补阴虚。”临床上,先生常用此方治疗小便不通利而不渴者。

4.通气散

通气散录自《医宗金鉴·杂病心法要诀·腰痛》,组成为:木香、陈皮、穿山甲、元胡索、甘草、小茴香、白牵牛。其歌括云:“气滞闪挫通气散,木陈穿索草首

牵;血瘀不移如锥刺,日轻夜重活络丹。”刘渡舟先生特别喜欢用此方,凡外伤闪挫

局部疼痛者,必用之,亦多能获显效。

五、医案

(1)头痛案

李某,男,32岁。患者为汽车司机,夏日开车时因天气炎热,常在休息时畅饮冰镇啤酒或汽水,每日无度。至秋即觉头痛,每每在夜晚发作,疼痛剧烈,必须以拳击其头部,或服止痛药片始能缓解。伴有视物昏

花,病程已一月多。望其人面色黧黑,舌质淡嫩,苔水滑,脉沉弦而缓。此属阳虚水泛,浊阴上窜,清阳被蒙之证。

附子12克茯苓18克白术9克/生姜12克

白芍9克桂枝6克炙甘草6克

服药六剂后,头痛明显减缓,改服苓桂术甘汤四剂而愈。

(2)房劳伤饮案

郝某,男,30岁。夏月行房事后,因觉燥热而饮凉啤酒近一升,至黎明时忽觉少腹疼痛拘急,不一会疼痛加剧,四肢头面冷汗淋漓,其妻陪同急请中医诊治。

其人面色苍自,询知小便短少色。两手脉皆沉,尺部脉尤甚,舌苔白润。此乃少阴阳虚寒证,水邪不化为病。

附子12克 生姜12克 茯苓15克 白术10克白芍10克

服药一剂而安

(3)腹痛腹泻案

孙某,女,60岁。左上腹部隐隐冷痛如掌大,每于子夜时分疼痛发作,丑时腹泻,完谷不化,有黏液如涕,或如烂柿,腹中雷鸣,出冷汗,纳食减少。经服胃舒平、酵母片及温胃理气等中药无效。病程已有三个

多月,询知病证起于天寒食冷,因体阳虚弱,以致脾肾俱寒。先用附子粳米汤,服二剂后胃痛、肠鸣减轻。

再诊时告知后背恶寒而疼痛,改用真武汤温阳利水,以治寒邪

附子15克生姜15克白芍10克白术10克茯

苓15克

二剂后腹背疼痛止,恶寒轻,腹泻未作。因左胁有时作疼,是寒邪犯于厥阴,于上方中加入吴茱萸15克,又服一剂而证消。

（4）1.用于治疗眩晕

孙某某,男,72岁。1997年4月30日初诊。脑供血不足,语謇,头眩晕,腿软，头重腿轻,颈项强不利,背痛,右手右腿麻,大便日2次。舌淡红,苔白,脉沉弦。用真武汤加葛根、桂枝。处方:制附子10g、白术10g、茯苓30g、白芍10g、生姜10g、桂枝10g、葛根12g。7剂。1997年5月14日二诊。头晕时作,二便调。舌胖大

脉滑。用泽泻汤。处方:泽泻30g、白术15g剂。1997年6月4日三诊。头晕耳痒

臂麻痛。舌红,苔薄白。用柴胡桂枝汤。处方:柴胡15g、黄芩10g、半夏10g、党参10g,炙甘草6g、生姜6g、大枣6枚、桂枝12g、白芍12g7剂。

辨证用方思路:一诊抓主证腿软、头重脚轻(类似振振欲僻地)辨为真武汤证,用真武汤。颈项强直不利,为太阳阳明经气不利,仿桂枝加葛根汤法,加葛根、桂枝

二诊抓主证头眩、舌胖大苔滑,辨为泽泻汤证,用泽泻汤原方。三诊抓主证臂麻痛,

辨为柴胡桂枝汤证,用此原方。

特别提示:用柴胡桂枝汤治疗手臂、肩臂麻是刘渡舟先生的创新用法与经验。值

得重视。

（5）.用于治疗高血压病

安某某,女,51岁。1999年7月29日。高血压病,头晕,腰痛,腹胀,刘渡舟先生问:“大便稀不稀?”患者答:“每天干、稀各1次。”先生问:“尿多不多?利不利?”患者答:“尿少”“尿不太利”。先生问:“胃脘胀不胀?”患者答:“不胀”。舌淡胖大白水滑。用真武汤合泽泻汤。处方:泽泻20g、茯苓30g、白术12g、白芍10g、生姜10g、制附子8g。7剂

辨证用方思路:问大便,意在判断腹胀是不是理中汤证;问尿多不多、利不利,是根据眩晕判断是不是真武汤证(《伤寒论》316条有“小便不利”);问胃脘胀不胀

意在鉴别是不是苓桂术甘汤证(“心下逆满”)。抓主证眩晕、小便不利,辨为真武汤证;根据舌淡胖大,苔水滑,辨为泽泻汤证。用两方合法。

（6）.用于治疗浮肿

张某,女,27岁。1998年3月11日二诊。上方用防己黄芪汤。现心慌,手、足、面部浮肿,痰多,遇冷腰痛,手凉足凉,白带多,月经延迟10天。舌胖,苔薄白。用真武汤合肾着汤。处方:附子10g、白术15g、茯苓30g、白芍12g、生姜12g,干姜6g。7剂。1998年4月1日三诊。浮肿减轻,心慌,手足颤动,手足凉。舌胖、苔白腻。用真武汤合苓桂术甘汤。处方:附子8g、白术12g、茯苓30g、白芍12g、生姜10g、桂枝14g、党参14g。14剂。1998年4月15日四诊。浮肿减轻,手足仍颤动,心慌,大便2-3天1次。舌淡胖,苔白。用真武汤。处方:附子8g、白术10g、茯苓30g、白芍12g、生姜10g、桂枝12g、黄芪20g。14剂。

辨证用方思路:前方用防己黄芪汤治浮肿,二诊抓主证手足冷,结合浮肿辨为真武汤证;抓主证腰冷痛,白带多,辨为肾着汤证。用两法合方。三诊手足仍冷,再用

真武汤,另根据舌胖,心慌(心悸),手足颤动,辨为苓桂术甘汤证,用两法合方。心慌甚,加党参。四诊抓主证手足颤动,舌淡胖,辨为真武汤证,用此方。另仿防己茯苓汤法加桂枝、黄芪。

特别提示:刘渡舟先生根据甘草干姜茯苓白术汤治腰中冷,“如坐水中”症,悟出此方可治妇人白带甚多者。临证凡是白带多如注者,辄用此方,每可获良效。

（7）膝某某,男,46岁。1999年1月20日初诊。腿肿半年,背酸累,恶寒,足凉,腿沉无力,大便溏而少。舌淡红,苔白。用真武汤加防己、黄芪。处方:附子12g、白

术12g、茯苓30g、白芍10g、生姜10g、防己12g、黄芪30g。7剂。1999年1月27日二诊。下肢肿胀消,腿有力。舌红,苔白。用真武汤合防己黄芪汤。处方:附子12g、白术12g、茯苓30g、白芍10g、生姜10g、防己15g、黄芪30g、炙甘草6g。7剂。1999年2月10日三诊。未浮肿,诸症见好。用真武汤。处方:附子10g、白术10g、茯苓30g、白芍10g、生姜10g。14剂。

辨证用方思路:一诊抓主证恶寒、足冷、腿沉、便溏,辨为真武汤证,用真武汤。

腿肿,仿防己黄芪汤法,加防已、黄芪利水。二诊肿消,继续用真武汤合防已黄芪汤巩固疗效。三诊再用真武汤扶阳利水。

(8)蒋某某,男,65岁。1998年10月7日二诊。腿肿,上方用防己黄芪汤加味,服

药后腿肿见消,上肢颤抖。舌淡红,苔白。用真武汤加防己。处方:附子10g、白术

10g、茯苓30g、白芍10g、生姜10g、防已15g。7剂。1998年10月14日三诊。下肢浮肿全消,右上肢无力与颤抖减。舌胖大,苔白腻。用防己黄芪汤加茯苓。处方:防己15g、黄芪30g、白术14g、炙甘草4g、生姜10g、大枣3枚、茯苓30g。7剂。

辨证用方思路:前方根据下肢水肿,用防己黄芪汤。二诊抓主证上肢颤抖(类似

“振振欲僻地”),结合腿肿,辨为真武汤证,用真武汤。另仿防己黄芪汤法,加防己

利水。三诊肿消,再用防己黄芪汤加茯苓巩固疗效。

特别提示:三诊下肢浮肿全消,右上肢无力与颤抖减轻,为什么不守方守法,再用真武汤加防己?这里体现了刘渡舟先生“点到为止”的理论,以防过用真武汤附子剂损伤阴血。

(9).用于治疗振颤

庞某某,女,65岁。1999年3月17日。头摇手颤,上方用四物汤加味,效不显。便溏,舌淡红胖,舌边有齿痕,苔薄白,脉沉。用真武汤。处方:附子10g、白术10g、获苓30g、白芍15g、生姜10g。14剂。

辨证用方思路:前诊从血虚动风考虑,用四物汤加味。本诊抓主证脉沉、舌胖、便溏,辨为真武汤证,用此方。

(10).用于治疗眩悸肉颤

何某某,女,51岁。1997年6月25日。头眩晕,心悸,上方用苓桂术甘汤,眩晕、心悸减轻,心惕肉颤,手麻、口角麻。舌胖淡红,苔白。用真武汤。处方:白术10g

茯苓30g、白芍12g、制附子10g(先煎)、生姜20g、桂枝12g、黄芪20g。7剂

辨证用方思路:前诊抓主证头眩、心悸、舌胖,用苓桂术甘汤得效。此诊抓主证

心惕、肉颤(肉颤类似于“身眴动”),结合心悸,头眩,辨为真武汤证,用此方;另根据手麻、口角麻,辨为黄芪桂枝五物汤证合

入此方。以真武汤治眩、悸、肉颤;以黄芪桂枝五物汤去甘壅之大枣以治麻木。

特别提示:身颤动或肌肉颤动是刘渡舟先生辨识真武汤方证的指征之一。

（11）.用于治疗“心衰”浮肿

贾某某,女,62岁。1990年4月28日初诊。患高血压病“心衰”,类风湿关节炎,气短,下肢浮肿,面肿,尿少。腹胀,胃脘痞满,有时胀痛。舌淡红,苔白腻。用鸡鸣散加枳壳。处方:紫苏叶8g、木瓜10g、槟榔10g、陈皮10g、生姜10g、桔梗10g、

枳壳10g、吴茱萸8g。7剂。1999年5月5日二诊。服药后腿肿略减轻,胸憋闷、胸部胀,气短。舌淡胖,苔白滑。用苓桂术甘汤加党参。处方:茯苓30g、桂枝14g、白术10g、炙甘草10g、党参15g。7剂。1999年5月12日三诊。胸憋闷减轻,腿肿胀,尿少,腿酸沉,怕冷,胃胀。舌胖大紫黯,苔白腻。用真武汤。处方:茯苓30g、白芍10g、白术12g、附子10g、生姜10g、红参6g。14剂。

辨证用方思路:一诊根据面目、下肢浮肿甚,辨为鸡鸣散证,用此方。腹胀脘痞

加枳壳,和桔梗行气消胀。二诊抓主证胸憋闷、舌淡胖苔滑,辨为苓桂术甘汤证,用

此方。气短,用苓桂术甘加参汤法加党参。三诊抓主证腿肿胀、尿少、怕冷、腿酸沉,

辨为真武汤证,用原方。从加红参分析,其证中必有短气、心慌、心中发空等。

特别提示:本案三诊三法是刘渡舟先生治疗水肿的三部曲,其中用鸡鸣散的手法

来源于北京中医药大学东直门医院宋孝志教授的经验。宋孝志教授治“心衰”水肿擅用鸡鸣散。

二、临摹实践与体会

学习刘渡舟先生应用真武汤的手法,我们在临床上试用此方治疗水肿、眩晕等病

症,有了一些心得与体会,现介绍验案几则如下

1.用于治疗下肢水肿

高某某,男,87岁。2002年5月19日初诊。患者为北京中医药大学一位教授的父亲,住在大学校园内,与我们关系很熟。其年事虽高,但一直坚持研究哲学,著书立说。几年前开始每天下午双腿浮肿,因不乐意吃药,故没有到医院检查治疗。近半年来,下肢浮肿明显加重,以至于午后双脚肿得无法穿鞋。有一天其夫人在校园内碰

见我,约我去她家为去其诊治。视其双下肢高度浮肿,浮肿从脚上延至膝下,足和踝

部浮肿尤甚,足面肿胀如同一个小馒头放在足面,踝部得连袜子的开口部需要剪开

才能穿上。浮肿的部位用手指按压即成为一个陷窝,好长时间不能恢复起来。手指冰凉,平时怕冷,即使是夏季也要穿毛背心之类的衣服天便不干,但较费力,小便频

数,量少,夜尿甚多。疲乏,气短,飓沉重,行走腿软无力。青胖犬,质淡黯,苔白厚腻滑,脉沉弦缓。有血压高病史,测血压为170/100mmHg。平时有咯痰。用真武汤加红参。处方:制附子6g(先煎)白术10g、茯苓20g、白芍15g、生姜10g、红人参

6g。2剂。服药后小便增多,周身气力增加,下肢浮肿明显减轻,足踝部浮肿基本消

失,已能穿上鞋袜,咯痰量减少。患者也懂中医,看此方有效,就连续服此方直至下

肢浮肿全消。并保存此方,只要遇到下肢浮肿复发,就用此方买药自服,随即也能生

效。(王建红医案)

辨证用方思路:本案遵照刘渡舟先生用方思路,抓主证腿沉重,浮胂,脉沉,舌胖大苔水滑等,辨为真武汤证,用此方。因行走腿软无力,全身没有劲,遵先师手法,加红参。

2.用于治疗肺大泡

俞某某,男,77岁。2005年8月7日初诊。患者因走路不慎,摔了一跤,发生左腿股骨骨折。当即去北京某医院行外科手术治疗,手术时曾更换一块骨头。术后出现

左肺大泡,遂转北京安贞医院,据患者讲,先从胸部打洞手术,效果不理想,又行开

胸手术。继后右肺又发生肺大泡,又再次打洞,再次开胸做手术。术后胸膜粘连,出

现胸水,咳嗽哮喘,胸痛。有“房颤”史,胸前震动,双手发抖。有肝硬化,全身水肿,下肢凹陷性水肿,腿肿如象腿。曾请两家医院中医科的医生诊治,服中药后发生水泻,至今一直是水性便,1日4~5次。脉沉、结代,舌嫩红少苔,水滑欲滴。用真武汤合小青龙汤。处方:制附子10g、白术10g、茯苓30g、白芍6g、生姜8g、炙麻黄10g、桂枝10g、细辛3g、五味子12g、炙甘草6g、干姜8g。3剂。2005年8月23日二诊。服上方1剂药,水样泄泻止,水肿减轻,“房颤”、咳喘也减轻。服3剂药后,喘咳、胸痛止,颤抖进一步减轻,但下肢仍有凹陷性水肿。舌红少苔,舌面水滑欲滴,脉沉结代。用鸡鸣散合苓桂术甘汤。处方:紫苏叶10g、吴茱萸6g、桔梗10g、生姜10g、木瓜10g、陈皮10g、炒槟榔10g、茯苓30g、桂枝10g、白术10g、炙甘草6g、杏仁10g、紫菀10g、款冬花10g。4剂。2005年08月27日。此方有特效,服后哮喘止,“房颤”大减,水肿明显减退,尿通利,患者自述尿量很多,要不停地尿,今天早上起来时水肿完全消失,只是较长时间走路到国医堂后下肢又有点肿。胃口也开,以前口中不知道食味,现在味觉已经出现。舌嫩红少苔,水滑,脉沉结代。用上方加桃仁10g,以活血逐瘀治疗胸膜粘连。(张文选医案)

辨证用方思路:一诊遵照刘渡舟先生手法,抓主证脉沉、舌胖大水滑、浮肿、颤

抖等,辨为真武汤证;根据咳喘,胸水等,辨为小青龙汤证。用两法合方。二诊遵刘

渡舟先生经验,抓主证下肢凹陷性水肿,辨为鸡鸣散证;根据舌水滑、“房颤”,辨为

苓桂术甘汤证。用两方合法。另加杏仁、紫菀、款冬花止咳喘,并宣肺以利水。

特别提示:刘渡舟先生用鸡呜散治疗心性水肿的经验来源于宋孝志先生,宋孝志

先生是北京中医药大学教授,在北京中医药大学东直门医院内科任医生,对仲景经方的临床应用有深入的研究,积累了丰富的经验。对鸡鸣散的运用有独特的见解。

3、用于治疗呃逆

谭某某,男,34岁。2004年11月27日初诊。呃逆3年,饥饿后或食后加重,夜间

为甚,汗多,头汗更多,每次吃完饭时,汗出如同从水中捞出来一样。胃脘时胀,自

觉胃中气逆则打嗝。舌淡嫩红,苔白腻滑,脉弦尺沉软。用苏子降气汤。处方:紫苏

子10g、前胡10g、厚朴10g、陈皮10g、清半夏15g、茯苓30g、当归10g、肉桂3g、沉香2g(分冲)、生姜6g、大枣4枚。6剂。2004年12月4日二诊。自觉呃逆略减,表现为打嗝时变得轻松。左侧胁下不舒,一按压或拍打左胁则想打嗝。舌淡嫩红胖大,苔薄白水滑,脉弦尺沉弱。用真武汤。处方:制附子5g、茯苓30g、白术15g、白芍10g、生姜10g7剂。200年12月11日。服药后不仅呃逆止,而且多汗也愈,改用越鞠丸调理。(张文选医案)

辨证用方思路:一诊根据苔腻,胃中气逆而呃逆辨为苏子降气汤证,用此方,去甘守的甘草,加淡渗通阳的茯苓。二诊根据脉沉弱,舌淡胖,苔水滑,辨为真武汤证,用真武汤

4.用于治疗高血压眩晕

张某某,女,62岁。住北京芍药居。2015年6月10日初诊。素有糖尿病、高血压。之前腹泻曾来我处看诊,用附子理中汤而愈。后因腰椎病住北京某院手术。出院后血压高,持续不降。高压在150-170mmHg之间,低压在100mmHg左右,用西药降压药也不能理想降压。其主要症状为眩晕,自觉走路不稳,摇摇晃晃,总怕摔倒,四肢冰凉,腿肿胀,小便次数特别多,夜间尤频,每夜都因小便而睡不好觉。舌淡红胖大,苔白,脉沉。用真武汤。处方:制附子12g茯苓30g苍术15g白芍10g生姜10g。5剂。2015年6月16日二诊。服药后眩晕减轻百分之七八十,血压也下降至正常。尿频、下肢肿均有减轻。舌淡,苔自,脉沉。继续用上方。处方:制附子15g茯苓30g、苍术15g、白芍10g、生姜10g  7剂。眩晕止,腿肿消,尿频进一步减轻后用甘草干姜汤、香砂六君子汤化裁调理而尿频愈。(王建红医案)

辨证用方思路:

诊抓主证眩晕,走路摇摇晃晃(类似头眩,振振欲擗地),辨为真武汤证,用真武汤原方

【解说】真武汤,又称玄武汤。玄武为北方镇水之神,因本方有扶阳祛寒镇水之功,所以名为真武汤,用于少阴阳虚有寒,水气不化等证。《伤寒论》说:“腹痛,小便不利…此为有水气”,指出了本证的病机关

键所在。阴虚阳亢者多动风,而阳衰阴盛者每多动水这是疾病发生发展的一个基本规律。阳虚动水,一般用苓桂剂进行治疗,如果病及于肾,阳气虚衰,心悸头眩,站立不稳,振振欲擗地,则必须用真武汤治疗。服用真武汤后,肾阳得温,而水气犹未能尽化,则又可用苓桂剂温药和字之。