刘渡舟之水证论(下)

第五节 水证分型

一、水痫:

小便不利,头目眩晕,继之则晕厥倒地,口吐白沫;人事不省,发为癫痫,移时方苏。其脉沉弦,舌苔水滑。

[证候分析]小便不利,头目眩晕,为水寒上冒清阳。清阳为水寒之邪所遏,所以头目眩晕,而发为癫痫也。此证非风非痰,又非蓄血。辨证关键在于小便不利一证。

[治法]利小便以消阴,通阳气以化饮。

[方药]五苓散(白朮、泽泻、猪苓,茯苓,桂枝)

[方义]泽泻、猪苓、茯苓利小便以消阴;桂枝通阳以下气;白术健脾以制水泛。俾水利阳通,气化得行,则头目之阴霾自散,而癫痫则愈。

如果此证若出现四肢不温,畏寒怕冷,头眩心悸,或筋惕肉等阳虚水泛之证时,则改用驱寒镇水,扶阳抑阴的真武汤治疗。

[方药]附子、白朮、茯苓,生姜,白芍。

[方义]附子补阳,生姜散寒,茯苓,白朮利水消阴,芍药利小便兼护血阴。

二、水眩:

《金匮要略方论》说:“心下有支饮,其人苦冒眩”。支饮为四饮之一。它好象水之有派,木之有枝,邻于心下,偏结不散,故名曰支饮。若支饮之邪上犯头目,则出现冒眩的症状。冒,指头如物冒,昏冒而神不清爽;眩,指目眩而见黑花撩扰。除此之外,支饮本身也有独立的证候,据《金匮》记载:咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,乃是支饮的证候。但令人遗憾的是“咳逆倚息,短气不得卧”的支饮主证,在临床不一定同“苦冒眩”之证同时出现,这就给辨证支饮的水眩证带来了困难。根据临床观察,这种眩冒的脉象则或弦或沉,或者沉弦并见。这是因为弦脉主饮,沉脉主水,而与水饮病机相吻合。至于他的色诊,或见黧黑,或呈青暗,成色黄而灰,因人而异,不能一致。例如单纯水饮,则见黧黑之色,因黑为水色;若支饮内挟肝气,则色青而黯,因青为肝色,而黯则为饮;若黄灰不泽,则反映了水饮挟脾湿内困阳气,因脾之色黄,故知挟湿。

应当指出的,舌诊对支饮的临床意义,也是不可不讲的。一般认为水饮病舌色必淡,因有寒也;苔多水滑,津液凝也;如果水湿合邪,则又出现白腻之苔,而且厚也。

根据以上诊断,治当利水消阴,通阳降浊,可用苓桂朮甘汤加泽泻即可奏效;如果内挟痰浊,则脉弦而滑,于苓桂朮甘汤中再加半夏、橘红、生姜,竹茄等药化痰。如果冒眩特甚,令人眼不能睁,身不敢动,视其舌则是特别肥大而异于寻常,舌质宽大,占满口腔而使人望之骇然的特点。以证推理,可能由于心脾气虚,水饮上渍,浸膈渍胃之所致。因心开窍于舌,脾脉散于舌本,今心脾气虚,水饮浸渍于上,所以形成舌体硕大无伦,乃是辨心下有支饮的铁证。其舌苔则呈白滑或水滑。脉或弦或沉弦。

根据以上的诊断,当用泽泻汤,急渗在上之水势,兼崇中州之土气。因土能制水,脾又能运湿故也。

金匮泽泻汤:泽泻30克、白朮15克。

为了理论结合实践起见,兹举泽泻汤治验三例,藉以推广临床应用,以补《金匮》记载之略。

其一:1967年在湖北潜江县,治一朱姓患者,男,50岁,因病退休。患病己两载,百股治疗无效。其所患之病,为头目冒眩,终日昏昏沉沉,如在云雾之中。且两眼懒睁,两手发颤,不能握笔写字,颇以为苦。切其脉弦软,视其舌肥大异常,苔呈白滑,而根部略腻。

[辨证]:此证为泽泻汤的冒眩证。因心不有支饮,则心阳被遏,不能上煦于头,故见头目冒眩证;正虚有饮,阳气不充于筋脉,则两手发颤;阳气被遏,饮邪上冒,所以精神不振、懒于睁眼。至于舌大脉弦,无非支饮之象。

[治法]:渗利水邪,兼崇脾气。

[方药]:泽泻24克,白朮12克

[方义]泽泻气味甘寒,生于水中,得水阴之气,而能制水。一茎直上、能从下而上,同气相求,领水饮之气以下行。然犹恐水气下而复上,故用白朮之甘温,祟土制水,必筑堤防也。或问,此证为何不用苓桂朮甘汤温药以化饮?盖泽泻汤乃单刀直入之法,务使饮去而阳气自达;若苓桂朮甘汤,则嫌其甘缓而恋湿,对舌体硕大,苔又白腻,则又实非所宜。若服泽泻汤后,水湿之邪已减,而苓桂朮甘之法,犹未可全废,亦意在言外矣。

患者服药后的情况,说来亦颇耐人寻味。他服第一煎,因未见任何反应,乃语其家属曰:“此方仅两味药,吾早已虑其无效,今果然矣。孰料第二煎后,覆杯未久,顿觉周身与前胸后背濈濈汗出,以手拭汗而粘,此时身体变爽,如释重负,头清目亮,冒眩立减。又服两剂,继续又出些微汗,其病从此而愈。

其二:1973年曾治一黄姓妇,32岁。患头痛兼头重,如同铁箍勒于头上,其病一年有余,而治疗无效。切其脉沉缓无力,视其舌体则硕大异常,舌苔则白而且腻。

[辨证]:此证为水饮挟湿,上冒清阳,所谓“因于湿,首如裹”。

[治法]:渗利水湿,健脾化饮。

[方药]:泽泻18克,白朮10克,天麻6克

此方共服四剂,一年之病,从此渐渐而愈。

其三:魏xx,男,60岁,河南人。患头晕目眩,兼有耳鸣,鼻亦发塞,嗅觉不灵。病有数载,屡治不效,颇以为苦。切其脉弦,视其舌则胖大无伦,苔水滑而白。

【辨证】:此证心下有饮,上冒清阳,是以头冒目眩;其耳鸣,鼻塞,则为浊阴踞上,清窍不利之所致。

【治法】:渗利水湿。

【方药】:泽泻24克,白朮12克

此方服一剂而有效。又服五剂,则头晕、目眩、耳鸣、鼻塞等证衰其大半,转方用五苓散温阳行水而收全功。或问:朱案服泽泻汤后,为何汗出?答曰:此证为水湿之邪郁遏阳气而不得伸,今用泽泻汤量大而为专,利水行饮为捷。叶香岩说:“通阳不在温,而在利小便”,今小便一利,使水湿邪气有路可出,而三焦阳气同时得通,故能表里和畅汗出而使病解。泽泻汤证,原文过略,难以掌握辨证要点,通过五十年实践观察,指出此方之脉、舌特征以推广泽泻汤临床之用。

三、水寒作咳:

咳嗽,痰色稀白,落地成水,或亮如蛋清,触舌而凉,因痰多作咳,故伴有短气不欲饮等证,其脉弦,舌苔白。

[证候分析]:水寒之邪射肺,肺气失于宣降,津液不化,变为寒痰冷饮,使肺气受阻,逆而为咳。寒饮内伏,阳气不煦,故不欲饮。脉弦苔白,则知为“水咳”无疑。

[治法]:温肺气,散水寒。

[方药]:小青龙汤:桂枝,麻黄,干姜,细辛,五味子,半夏,炙甘草,芍药。

[方义]:桂枝、麻黄、细辛以散寒饮之邪;干姜温肺行津,半夏涤痰化饮。方药过于辛散,又恐发露下焦阳根,故加五味子敛肺气以滋肾水;芍药滋荣血以防劫阴;炙甘草补中益气以和诸药。

小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方,张仲景用它治“伤寒表不解,心下有水气。以及咳逆倚息不得卧”的寒邪支饮之证。然而应该指出,此方乃辛烈发散的峻剂,用之不当则有伐阴动阳之弊,往往会发生各种弊端,反而促使病情加重。

为此,必须掌握小青龙汤的辨证关键,应当抓住以下几个环节:

(一)辨气色:小青龙证,为水寒射肺,心下内伏寒饮。寒饮为阴邪,必伤阳气,而使心胸之阳不温,则荣卫之行涩,不能上华于面,故患者面部呈现黧黑之色,我们称之为“水色”;或两目周围呈现黑圈,互相对称,我们称为“水环”;或者,在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外出现黑斑(如同妇女妊娠蝶斑),我们则称之谓“水斑”。

以上的水色,水斑等表现,对于诊断水寒病证的意义为大。

(二)辨脉:小青龙证为寒饮之邪,故其脉为弦。弦主饮病;抑或脉浮紧,则为表寒里饮俱在之征;如早寒饮内伏,浸循日久,其脉则沉,沉主水病。必须注意的是凡尺脉迟,或尺脉微,抑或两寸濡弱无力,是为心肾先虚,“荣气不足,血少故也……这样,就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。

(三)辨舌:小青龙证为水饮凝滞不化,肺寒津凝,故舌苔多见水滑;舌质一般变化不大,惟阳气受伤以后,则呈现舌质淡嫩,此时用小青龙汤必须加减化裁,而不能原方照搬不变。

(四)辨痰涎:小青龙汤治肺寒金冷,津凝气阻之证,所以,咳嗽必然多痰,咯痰较爽,因系寒性水饮,故其痰清稀不稠,形如泡沫,落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰,明亮晶莹,形同鸡蛋清状,痰冷如凉粉,触舌觉凉而为辨也。

(五)辨咳喘:小青龙证在咳喘方面,有三种情况,临证之时务须分清。

1.咳重而喘轻:《伤寒论》第41条说:“伤寒,心下有水气,咳而微喘”,指出咳嗽为重,而气喘反轻;

2.喘重而咳轻:《金匮痰饮咳嗽病篇》说:“咳逆倚息,不得卧,小青龙汤主之”。是指喘息为重,而咳嗽为轻。

3.咳喘皆重:《痰饮咳嗽病篇》说:“膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身瞤剧,必有伏饮。”是说咳与喘同时俱重的病候。

尽管本方证的咳喘有重有轻,在不同阶段与时期各有所侧重,但治疗的方法皆以小青龙汤温寒蠲饮则一。

(六)辨兼证:小青龙证为水饮之证,除咳喘外,由于水邪变动不居,而有许多兼证出现:如水寒上犯、阳气受阻,则兼“噎”;水寒中阻,胃气不和,则兼呕;水寒滞下,膀胱气化不利,则兼“少腹满而小便不利”;若外寒不解,太阳气郁,则兼“发热”头痛等证。

根据以上六个辨证环节,是正确使用小青龙汤的客观标准。

如果我们把仲景说的“但见一证便是,不必悉具”的精神而用于小青龙汤,也是可以参考的。

小青龙汤虽为外解表寒,内散水气,表里两解之方。然而对于内证的寒饮或咳或喘等证亦有疗效。由此言之,小青龙汤与大青龙汤虽皆有表里两解之功,但服大青龙汤未有不发汗者,而小青龙汤则有发汗与不发汗之异。这是因为寒饮之证,寒与饮凝,岁月一久,表证已去,小青龙汤对此内散寒邪,温化水饮,而不需达表为汗。

现举病案两例,说明小青龙汤的疗效,并指出过服小青龙汤所产生的弊端。

例一:有一张姓工人,年40余,每次来诊,只是让我处方“百喘朋”携药而去,而不让我诊治。以后患者喘的很重,又让我开“百喘朋”,余言何以不服汤药?患者云:服过中药不下数百帖,无效可言。只有“百喘朋”尚能解燃眉之急,可暂缓一时。后经说服,让我一治。切其脉弦,视其舌水,望其面黧,辨为寒饮内伏,上射于肺的小青龙汤证。令其连服两剂,咳喘衰其大半,后以苓桂杏甘汤加干姜,五味子又服数剂,咳喘顽证基本得到控制而不发。

第二例:是治一寒饮作喘患者,余与小青龙汤两剂,服之咳喘颇见效。患者乃接连不断地服了十二剂小青龙汤,感觉头晕眩瞑,未几而发鼻衄,血流不止,乃到xx医院急诊。诊治后鼻衄虽停,因失血过多,而体疲无力,心悸气短,又延余诊治而始得其情。显而易见,这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。

《伤寒论》对于大青龙汤的禁忌证,有所论述,如第38条的“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。然对小青龙汤的禁忌,不如大青龙那样说的具体。对此,余常引以为憾。

后读《金匮痰饮咳嗽病篇》始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌,以及误服本汤所发生的各种变证……以及指出相应的治疗方法,大有“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的意境,使人读之为之一快。

现引其文如下:咳逆倚息,不得卧,小青龙主之。青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕然热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲;冲气即低,而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤,去桂加干姜、细辛,以治其咳满……”

个人认为,以上记载说明了小青龙汤的禁忌证。尤在泾对此条也作了很好的注释。他说:青龙汤已,设其人下实不虚,则邪解而病除。若虚则麻黄细辛辛甘温散之品虽能发越外邪,亦易动人冲气。冲气、冲脉之气也。冲脉起于下焦,挟肾脉上行至喉咙。多唾口燥,气冲胸咽,面热如醉,笞冲气上逆之候也。寸沉尺微,和足厥而痹者,厥气上行而阳气不治也。下流阴股,小便难,时复冒者,冲气不归,而仍上逆也……这就不难看出,尤氏认为下虚之火误用了小青龙汤,才出现了拔肾根,动冲气的种种后果,其说是符合仲景之精神,可见小青龙汤对虚火来讲是禁忌之方。因为本方麻桂并用,又配用细辛则发散之力为强,所以,对年老体弱以及心肾虚衰患者,切不可猛浪投用,而避免剿抚相兼,方能有始有终而使治疗井然有序。

至于小青龙汤的加减方法,仲景亦有明训,恕不一一重复。根据个人临床在此方基础上加杏仁、茯苓、射干等药,以治其兼挟之证。然其中值得一提的则是小青龙汤加石膏一法。

小青龙加石膏之方,见于《金匮肺痿肺痈咳嗽上气病篇》,是治疗肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮,心不有水等证。人皆知大青龙汤中有石膏,而不知小青龙汤中亦有加石膏之法。而且,小青龙汤加石膏的治法,又和越婢加半夏汤有所不同。尤在泾注曰:“此亦外邪内饮相搏之证,而挟烦躁,则挟有热邪,麻桂药中必用石膏,如大青龙之例也。又此条见证,与上条颇同(指越婢加半夏汤),而心不寒饮,则非温药不能开而去之,故不用越婢加半夏,而用小青龙加石膏,温、寒并进,水热俱蠲,于法又为密矣。”据此,余认为凡小青龙证的寒饮内伐,日久若阳郁化热,而见烦躁,或见其它热象,如脉滑口渴,或舌红苔水,而又确属寒饮之证,此方具有寒热兼顾之能,燥而不伤之优。

总之,小青龙汤是一张名方,其药味峻厉而发散力最强,虽有五味子芍药之酸收,亦不可恃之而无恐。为此,提出辨证用方的六个环节,做为临床辨证论治的客观依据,以示临证之谨慎。

余不敏,行医数十年,见用小青龙汤后,头痛如劈者有之;,心悸汗不止者有之;气冲头面与衄血不止者亦有之。每叹此道不易,为此,爰就所见以告来者。

四、水逆:

其人小便不利,口中烦渴,喜饮水,水入则吐,吐后又渴,证名。水逆……其脉弦,舌质淡,苔水滑。

[证候分析]:此证为水蓄下焦,膀胱气化不利,故小便短少,口中烦渴而欲饮。然饮入之水,旋又停蓄于下,仍不能上化为津液,以致水蓄于下而反上犯胃腑,胃失和降,所饮之水,必拒而不受,因此,水入则吐,称为“水逆”。此证饮水而渴不解,虽呕吐而水饮不除,为水证中之突出者。

[治法]:通阳化津,降逆止呕

[方药]:五苓散(见上)

[方义]:见上。

五、水渴:

患者烦渴能饮,饮后又渴,证象“消渴”,惟小便不利,舌淡或胖,苔则水滑而不相同。

[证候分析]:水蓄膀胱,津液不化,故小便不利,而口渴欲饮。此证非热非燥,实因水聚津凝而不上承,所以称为“水渴”。观其脉舌反映,则辨为水蓄之证而无复可疑。

六、水悸:

水悸,有上、中、下三焦之分。

(一)上焦悸:患者心下逆满,气上冲胸,因而心悸不安。脉弦,或动而中止为结,舌质淡,苔水滑。

1.证候分析:水气凌心,自下而上,始于胃而后及于心,一阳受窘,怯而作悸。其脉弦主水饮;或动而中止为结,乃是心阳虚而使心律失常。

2治法:温补心阳,利水降冲。

3方药:苓桂朮甘汤

4方义:见上。

(二)中焦悸:心下当胃之上脘而悸动不安,以手推按,则水声漉漉,叫“振水音”,具有诊断意义。或见心下痞满等证,脉弦而苔白。

1证候分析:见上。

2治法:通阳利水,健胃散饮。

3方药:茯苓甘草汤(茯苓,桂枝,生姜,炙甘草)

4方义:茯苓利水消饮,桂枝通阳下气,生姜健胃散饮,炙草和中扶虚。

(三)下焦悸:

1证候表现:小便不利、脐下作悸,或者气从脐下上奔于心胸,使人憋闷呼吸困难,精神紧张,而恐怖欲死。脉弦而舌苔水滑。

2证候分析:水蓄下焦,则小便不利;水与气相搏,则脐下作悸;若水气上冲,则水气冲胸;阴来搏阳,故心神恐怖,呼吸困难,而憋闷难堪。

3治法:利水降冲

4方药:苓桂枣甘汤:茯苓、桂枝,甘草(炙)、大枣,此方仲景嘱用甘澜水煮药。

5方义:此方即苓桂朮甘汤减白朮加大枣。原方剂量比苓桂朮甘汤为大。去白朮者,恐其壅塞以碍气机;加大枣者,恐茯苓渗利伤津而劫阴;况大枣又能补脾气,亦势在必用。用甘澜水煮药,在于不助水寒之邪。

七、水痞:

患者小便不利,口燥而渴,心下痞满,脉来弦而苔水滑。

[证候分析]:心下痞之病机,多为脾胃气机升降失调所致。本证心下痞,而小便不利,兼见口中燥渴,舌苔水滑等特点,故可诊断为“水痞”而非其它。

[治法]:通阳利水,行气消痞。

[方药]:五苓散加生姜、枳实。

[方义]:用五苓散通阳利小便,以驱水邪之停;加枳实、生姜以消心下之痞气。按仲景原方为五苓散而不加它药。余在临床加枳实、生姜甚效,录之以供参考。

八、水泻:

太便泻下如水,而小便反短少不利,肠鸣而腹不痛,口渴时欲饮水,饮后则泻,泻而复饮,为本证之特点。其舌苔水滑,而脉则弦细。

[证候分析]:此证水湿内盛,脾不运输,以致清浊失判,而水走大肠。水谷不别,津液不化,清阳不升,故口渴欲饮,饮而又泻。

[治法]:健脾渗湿,利水分清。

[方药]:苍朮五苓散:即五苓散原方加一味苍朮,以增强利水燥湿之功效。

九、水秘:

据临床所见,大便秘结,数日一行,坚如羊屎。

口中干燥,小便短少不利,下肢浮肿,自觉有气从心下上冲,则心悸头晕,胸满气短发作。舌质肥胖淡嫩,苔则水滑,脉弦而沉。

[证候分析]:此证与“水泻”在病理上,乃是一个问题而有两种证候出现。“水秘”乃水停而不化津液,肠胃失于润濡,故大便秘结不通。今观其主证则是一派“水证”,所以命名为“水秘”,而与“水泻”相对应,因而体现了“两点论”的辩证思想。

[治法]:通阳行津,气化津则大便出矣。疏方:苓桂朮甘汤与真武汤两方,交替服用至十数剂后,则二便通畅,便秘等证迎刃而解。

夫利小便,以实大便之法,人多能识;至于利小便以治便秘之法,微斯人吾谁与归。

十、水厥:

证见心下悸动,扪之应手,或见心下痞满,手足厥冷,脉来弦,而舌苔水滑。

[证候分析]:此证水寒在胃,与胃气相搏,则心下悸动。若水寒阻遏阳气不充于四肢,则见手足厥冷之证,而名曰“水厥”。

仲景治用茯苓甘草汤,健胃散饮,通阳行气,每获良效而不可轻视。

按此证挟有阳虚之机,待水去饮消之后,续以补阳之品实为上策。

十一、水郁发热:

《伤寒论》第28条之桂枝去桂加茯苓白朮汤,乃是仲景特为治疗“水郁发热”而设的。

本病外证有“头项强痛,翕翕发热无汗”的太阳经气郁而不宣之象,在内则有“心不满微痛,小便不利”的水郁气结之反映。从其内、外证综合分析,产生气结阳郁的根源,在于小便不利一证。因为小便不利,则水不行而气必结,气结则阳必郁,以上诸证便可发生。

所以,在治疗时,如果抓不住“小便不利”的根本证候,妄用汗,下等法必徒劳无功。然而本条之“翕翕发热”与小便不利,同第71条之“脉浮、发热、小便不利”,两证似同实异,不得混为一谈。第71条五苓散证是由于表邪不解所致,而本证之发热无汗,却不标出脉浮,是因水郁气结之故。

另外,在服药要求上也不相同:第71条药后要求:多饮暖水,汗出愈。治在解表;第28条的药后,则要求小便利则愈。治在去水。可见一为有表邪,一为无表邪,对比分析,则两条不同之处,已昭然若揭。至于本条之所以有头项强痛与翕翕发热由于水气郁结以后,可使太阳经气因郁不利(这和外受风寒之邪的头痛发热则迥然有别)。在《伤寒论》里证似表的问题,尚不止此处。如第131条的“结胸者,项亦强”,又如第152条的十枣汤证,也有头痛和絷絷汗出,其实为水邪结于胁下,阻碍了气机升降而使营卫运行不利。但是本证的表现,也确能使人容易发生解表与攻里的错误。仲景似乎早有预见,他在写法上,颇具匠心。他先把“服桂枝汤,或下之”至“仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心不满微痛”一段文字写在前头(难免使读者发生困惑不解),紧接又写出“小便不利者”正字真言,方将汗,下无效的原因和气郁阳抑的实质全盘托出。此时才使读者眼光豁然开朗,自有柳暗花明又一村的意境。

桂枝去桂加茯苓白朮汤,是仲景治疗“水郁发热”的主方。清人吴谦不契机理,轻率地主张去芍而不去桂。则就造成本方与五苓散证相混,破坏了仲景一方一义,而有节外生枝之弊。

本方宗旨,在于“通阳不在温,而在利小便”,俾水气不郁,阳气通畅,则诸证自解。

最近,余治刘xx,女,53岁,患低热不退,徘徊于37'5C左右,已两月余,兼见胃脘发满,项部构急不适。切其脉弦,视其舌胖大,而苔则水滑欲滴,乃问其小便,自称短涩不利,而有不尽之感。余结合第28条精神,辨为水郁阳抑发热之证,于是不治热,而利其水,用桂枝去桂加茯苓白朮汤(白芍、生姜、炙草、大枣、茯苓、白朮)共服三剂,则小便通畅,低热等证随之而解。古人云:“事实胜于雄辩”,如果离开了实践检验,只凭主观想象而奢谈原文的错误,鲜有不偾事者,则岂止“去芍”之一说哉?

所引《伤寒论》条文均依宋本。

十二、苓芍朮甘汤的探索与发现

《伤寒论》有苓桂朮甘汤,而没有苓芍朮甘汤,未知诸位读者意见如何?但我却认为如果没有苓芍朮甘汤而与苓桂朮甘汤相互对应,在治疗水证方面,只有通阳而无和阴,从仲景一贯体例来看,则是失于偏颇的。我们从桂枝汤中的桂枝和芍药配伍关系分析具有二分法的意义。因此在桂枝汤加减法中,既有去芍药,也有去桂枝;既有加桂枝,也有加芍药。这种桂、芍相互对应的规律,是符合疾病的客观要求。所以仅有苓桂朮甘汤,而缺少苓芍朮甘汤的存在,似乎遣背了仲景一贯阴阳兼顾的用方特点。因此,我刻意求索,以冀对苓芍朮甘汤而有新的发现。一日对第28条的“桂枝去桂加茯苓白朮汤的分析,发现其方药排列顺序是:芍药三两,甘草二两(炙),生姜三两(切),白朮、茯苓各三两,大枣十二枚(擘)。

方后注云:“本云桂枝汤,今去桂枝加茯苓、白朮”。余谛思良久,触景生情,恍然人悟,真所谓“踏破铁鞋无觅处,得来全不费工夫”,我追求的苓芍朮甘汤,而正是桂枝去桂加茯苓白朮汤啊!

或云:既是苓芍木甘汤,为何仲景另起方名耶?答曰:所以不称苓芍朮甘汤者,可能有两个原因:

1)仲景为了突出桂芍两药之对应,既有“去芍”,也有“去桂”。以见“胸满”和“心不满微痛”,两证有在上在下之分,病机不同,用药则异,并且强调了第28条的必须去桂不能去芍的原则;

2)仲景惟恐后人在“头项强痛,翕翕发热”上,抓住桂枝不放,纠缠不清,因此一锤定音叫“桂枝去桂加茯苓白朮汤”。然而吴谦等人果不出仲景所料,仍然要留桂而去芍,圣人之见不以远乎?如果名为苓芍朮甘汤的话,则推波助澜更不知凡几矣。

学而思则生悟,今苓芍术甘汤之义已详,相互对应之事实已备,可见苓桂朮甘汤旨在通阳而治胸满心悸;苓芍朮甘汤旨在和阴利水而治心不满微痛,小便不利。清人唐容川说:“此与五苓散互看自明。五苓散是太阳之气不外达,故用桂枝以宣太阳之气,气达则水自下行,而小便利矣。此方是太阳之水不下行,故去桂枝重加苓朮,以行太阳之水,水下行则气自外达,而头痛发热等证自解散。”我认为唐氏之言,对芍药作用犹欠发挥,殊不知桂枝去桂加茯苓白朮汤,如果再加一味附子便是真武汤模式。可见苓朮必须得芍药才能发挥去水气,利小便之作用。这就看出桂枝走表利于上,芍药走里利于下。上为阳,下为阴,正体现仲景桂、芍对应作用在水气病中而各显身手,以尽发汗利小便之能事也。

结语:

水阴邪也,变化多端,浩浩莫御,故临床多见。本论集伤寒、金匮之大旨,取法于仲景,实参之以己意。如“水秘”、“水郁发热”等等。水之气寒,病则伤阳犯上,故有上冲之变:如上冒清阳而为痫,上凌于心而成悸;中犯胃气而成痞;下注肠道而为泻。故水之所至,则其气必寒,其阳必沮,则病症纷呈……

水证虽繁,结合辨证而言,其脉则弦,其舌则水,其面则黑,其小便则不利,如是而已,则亦何难之有也?至于水气肿胀之证,应分表、里、阴、阳、寒、热、虚、实。对其治法,邪实者,则以开鬼门,洁净府之法;正虚者,则用崇脾温肾而使阳气化阴之法。水肿分清表里:风水、皮水宜汗;正水、石水则宜温。然阳水多热多实,阴水多寒多虚,所以,掌握阴阳表里、寒热虚实之情,则治水之法,自能做到心中有数。

五脏之水,若以其脏的生理病理特点为先导,细心分析,则头头是道……病在腑易治,病在脏难治,以经言为指导,以临床为根据,则无往而不利也。

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