日问26：糖皮质激素在新冠肺炎治疗指南中为何是“弱推荐”？

有朋友说，让我聊聊双黄连。

我想说的是，我希望双黄连能够管用。祖国的中医药能走出青蒿素，也希望能走出更多有价值的好药。

但是希望归希望，是非评判，不是一夜之间的事情。把研究做扎实了，真真切切为人类带来了希望，不着急广而告之，诺奖也会自己来敲门。

在新刊发的《指南》中，对于激素治疗的应用，推荐级别是“弱推荐”。现通过借鉴其他几种“新发性病毒传染病”诊疗过程中激素使用的经验，来分析原因。

一、糖皮质激素在SARS治疗中的作用

重温概念：

SARS是严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome)的简称。

众所周知是由冠状病毒属的SARS冠状病毒(SARS coronavirus, SARS-CoV)感染引起、主要经呼吸道传播的急性传染病。

临床表现：

以持续发热、头痛、肌肉酸痛、白细胞计数减少等非特异性表现为主要特征，严重者可发展为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)及多器官功能衰竭(multiple organ failure, MOF)。

激素优势：

SARS-CoV侵袭呼吸道后，可诱导相关细胞因子或趋化因子升高，进而导致肺部炎性反应及损伤，而糖皮质激素在SARS患者中可显著抑制升高的趋化因子，从而减轻趋化因子相关的肺部炎症

研究显示，糖皮质激素治疗ARDS有效，能改善肺功能，增加存活时间，减少机械通气时间。但在SARS急性期外周血T淋巴细胞严重减少，可能与SARS进展和预后不良有关，这增加了糖皮质激素的使用风险。

可降低病死率、缩短住院时间，且与继发的下呼吸道感染及其他并发症无相关性

劣势：

住院期间出现血糖异常，抑制免疫、继发感染、

长期、大剂量使用糖皮质激素可引起骨坏死和糖尿病

二、糖皮质激素在禽流感、HINI流感中的应用

人感染高致病性禽流感(highly pathogenic avian influenza，HPAI)和甲型H1NI流感均为急性呼吸道传染病，

临床表现：

轻症或早期患者均可表现为发热、头痛、咳嗽等流感样症状，后可迅速进展，严重者常并发ARDS、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，甚至死亡。

机制：

其发病机制在于过度活化淋巴细胞，诱导促炎症因子或趋化因子大量产生，血管通透性增加，最终造成疾病进展。

目前，WHO关于甲型H5N1禽流感病毒药理学管理指南中并未提及糖皮质激素治疗

劣势：

低中剂量糖皮质激素可降低氧合指数<300 mmHg的重型患者的病死率，

氧合指数≥300 mmHg的轻型患者使用糖皮质激素治疗不仅不能降低病死率，且有可能增加60 d的病死率；

高剂量糖皮质激素治疗组未见获益并有可能增加继发感染率。

若未把握好糖皮质激素使用剂量和治疗指征反而可能增加病死率和继发感染等风险

重温一下在新型冠状病毒肺炎治疗中激素的推荐用法：

病情进展快或重症患者可酌情使用甲泼尼龙，根据病情严重程度，可考虑每日给予40~80 mg，每日总剂量不超过2 mg/kg；

文献中：SARS治疗期间的激素用法：

参考文献：

[1]李兴旺,蒋荣猛,郭嘉祯.糖皮质激素治疗重症急性呼吸综合征初探[J].中华内科杂志,2003,42(6):378-381.