细胞遗传学在恶性血液病中的意义
作者：北京圣谷医学检验 毛翠 汪伟伟
第三军医大学西南医院 杨再林
染色体技术在60年代早期，分析除了染色体众数外，只能根据其大小和着丝粒的位置对染色体进行粗略识别。从70年代利用显带技术发现t(9;22)是CML特征性的染色体易位开始，血液系统恶性肿瘤的细胞遗传学研究获得了巨大发展，许多与疾病相关的融合基因被定位、克隆，以格列卫为代表的靶向治疗药物标志着恶性血液病靶向治疗时代的到来。目前成人AML的染色体异常检出率在55%以上，儿童ALL中更有高达85%的患者发现存在核型异常。许多染色体异常具有一定的重现性，其类型不仅在AML与ALL之间有明显区别，而且在它们各自的亚型间也互不相同。初诊时的染色体核型与患者的CR率、CR持续时间以及总生存期的长短密切相关，成为独立的预后预测指标，并能指导个体化治疗方案的选择。另外新的染色体异常的发现，为从分子水平研究白血病的发病机制、基因改变、探索新的治疗靶点和治疗手段提供了重要线索。
一、常见恶性血液病细胞遗传学的改变
1.AL
AL是一组在临床及遗传学上均有异质性的疾病，在诊断分型方面明确提出以遗传学为依据的伴随t（8；21）、t（15；17）、inv（16）/t（16；16）、AML伴t（9；11）（p21；q23）等重现性染色体异常的急性髓系白血病（AML）亚型以及伴随t（12；21）、t（1；19）、11q23相关易位、t（9；22）等遗传学改变的急性淋巴细胞白血病（ALL）亚型。在预后判断方面，不同的遗传学异常可以将AML和ALL进行不同的预后分层。
AML-M2核型结果：t(8;21)(q22;q22)
AML-M3核型结果：t(15;17)(q22;q21)
2.MDS
MDS细胞遗传学异常：40%~70%的MDS患者具有非随机的染色体异常，其中以-5/5q-、-7/7q-、 8、20q-和-Y最为多见。如不能获得足够核分裂象时，FISH检测（应至少包括5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和TP53探针）是常规核型分析的必要补充。
MDS-RCMD骨髓形态学
FISH：-5/5q-探针阳性
MDS核型结果：46,XY,del(5)(q15)
MDS核型结果：47,XX, 8
3.骨髓增殖性肿瘤（MPN）：
CML源于造血干细胞的克隆性的异常，具有特征性的t(9;22)(q34;q11.2)，超过85%的慢性粒细胞白血病患者为典型t(9;22)，其余病人可表现为各种变异易位，同时涉及到三条及以上染色体易位。也有一部分病例常规核型分析为正常核型，但应用FISH或PCR等分子遗传学方法可检测出BCR-ABL融合基因，证实为隐匿性易位。经典的BCR/ABL（-）骨髓增殖性肿瘤（MPN）包括真性红细胞增多症(PV)、原发性血小板增多症(ET)和原发性骨髓纤维化（PMF）。仅有一小部分MPN患者在初诊时发现存在染色体异常，而且这些重现性染色体异常并没有特异性的诊断价值，随着病程进展，出现异常核型的比例逐渐升高，在发生白血病转化的患者中可高达90%。
CML核型结果：46,XY,t(9;22)(q34;q11)
ET核型结果：46,XY,dup(1)(q21q32)
4.淋巴瘤
淋巴系统恶性肿瘤的细胞遗传学研究是从t(8;14)(q24;q32)以及它与Burkitt淋巴瘤的相关性开始的，并在淋巴瘤发病遗传学机制的研究中发挥了关键作用。某些重现性的染色体异常与淋巴瘤的分型密切相关，特别是在B细胞淋巴瘤中，例如t(14;18)与滤泡性淋巴瘤（FL）、t(8;14)及其轻链变异与Burkitt淋巴瘤（BL）、t(3;14)与弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、t(11;14)与套细胞淋巴瘤（MCL）等，但需要注意的是这些涉及免疫球蛋白（IG）区域的染色体易位并不完全特异性地对应于某个淋巴瘤亚型，例如t(11;14)(q13;q32)在MCL和多发性骨髓瘤（MM）中均可出现；而t(8;14)(q24;q32)除了出现于BL外，几乎还可见于所有的B淋巴系统肿瘤，包括CLL、MCL、FL和DLBCL等。即使相同区段的染色体易位，在不同的淋巴瘤亚型中，所涉及的基因位点也可能是不同的，例如t(14;18)(q32;q21)在FL和粘膜相关性淋巴瘤（MALT）与IGH发生重排的基因区段分别为BCL2和MALT1。由于淋巴瘤细胞分裂指数低，FISH的检出率比常规核型更为准确。
骨髓形态学：异常淋巴细胞
淋巴瘤复杂核型
二、骨髓核型分析技术要求
分析必须有可供分析的20个核分裂象才能作出判断。除了形态极差的分裂相无法分析之外，扫读玻片看到的所有中期分裂相都需分析，即遵循“随机”原则，避免只挑选形态好的分裂相进行分析。因为形态好的中期分裂相往往来源于正常造血组织，会人为造成假阴性的结果。
三、血液病细胞遗传学方法的比较
血液实验室的常规遗传学方法包括核型分析和荧光原位杂交（FISH）。核型分析的R带染色对染色体末端的改变比较敏感，而G带染色则容易发现染色体中间部分的变异。FISH则具有更高的敏感度但检查目标比较狭隘。随着科技的迅猛发展，一些新的技术应用在细胞遗传学中，促进了分子细胞遗传学的兴起和迅速发展。如今，我们的选择更加广泛，除了细胞染色体核型分析和荧光原位杂交（FISH），还有基于DNA芯片的比较基因组杂交（CMA/aCGH）、新一代测序等。
各种方法学的比较：
四、结束语
随着WHO血液系统恶性肿瘤诊断分型标准的不断修订完善，染色体核型与细胞形态学、疫分型以及分子遗传学已成为白血病MICM分型不可或缺的组成部分，其中细胞遗传学的作用至关重要,仍然且越来越为人们所重视。