宫颈癌根治术后9天 阴道流大量水样物？
患者，女，46岁，2007年11月11日因“同房后不规则阴道流血1年”入住当地人民医院。在该院行阴道镜下宫颈活检，病理报告示：宫颈鳞状细胞癌，拟诊断“宫颈鳞状细胞癌Ⅰb1期”。于2007年11月16日行广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术。后因“宫颈癌根治术后9日，阴道流水样物1日”再次入院治疗。患者发生了什么？详见以下病例。
诊疗思维提示：对于一个宫颈癌根治术后出现阴道流水的患者应考虑到三方面疾病，术后尿瘘、术后淋巴瘘和腹水。其中尿瘘是宫颈癌根治术最常见的并发症。因此进一步询问病史应围绕上述三方面。
1.阴道流出液体的性状和术后阴道分泌物情况：阴道流出液体是清亮或淡黄色液体？乳糜状液体？清亮或淡黄色液体则可能为尿液或腹水，乳糜状液体则可能为淋巴液。
2.术后腹腔引流管引流液的量及性状变化情况：如果术后当日腹腔引流管即有大量清亮或淡黄色液体引流出应考虑有输尿管、膀胱开放性损伤可能。如果开始引流液不多，日渐有较多淡黄混浊或乳糜状液体引出则有可能为淋巴瘘。
3.术中、术后是否伴有血尿：如果有血尿应考虑术中有泌尿系（输尿管、膀胱）开放性损伤可能。
4.术后尿量变化：如术后尿量不多而腹腔引流液多则有可能为术中泌尿系统开放性损伤。如术后最初几日尿量达2000ml以上，而术后一周左右尿量减少一半左右则有可能为一侧输尿管因缺血、坏死形成尿瘘。如术后一周左右尿量显著减少则有可能为双侧输尿管或膀胱因缺血、坏死形成尿瘘。
5.术后是否有腰痛及明显肛门坠胀感：如术后有明显腰部胀痛则有可能为一侧或双侧输尿管受损伤梗阻导致肾积水可能。如有明显肛门坠胀感则有可能为术后盆腔积液刺激直肠所致。
6.既往有无肝病史及术前、术后肝功能变化情况：如有肝病史或术前肝功能异常则可能因手术创伤导致肝功能损害引起腹水。如术前、术后转氨酶正常而术后白蛋白显著降低则有可能为术后淋巴瘘。
7.术后体温变化：如手术3日后仍持续体温高于38℃则有术后合并感染可能。
病史询问结果：患者自诉于2007年11月11日因“同房后不规则阴道流血1年”入住当地市人民医院。在该院行阴道镜下宫颈活检，病理报告示：宫颈鳞状细胞癌，拟诊断“宫颈鳞状细胞癌Ⅰb1期”。于2007年11月16日行广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，阴道残端用2-0薇荞线连续缝合，术中平顺，出血约300ml，术后于盆腔最低点放置引流管经左下腹引出接无菌袋。术后第1日腹腔引流液为淡红色血性液体，量约110ml，而后量渐少为淡黄色，第5日松动引流管后引流液仍少于10ml予拔除。术后第3日肛门排气后胃肠道功能渐恢复正常，稍有腹胀，排便排气后可缓解。术后持续留置尿管，前3日尿量均超过3000ml色清亮，第4～6日进食量增多后减少输液，尿量为2500～2700ml淡黄色；术后第7日无明显诱因下出现阴道流少量黄色分泌物，带少许暗红血丝，量约5ml，伴有轻微肛门坠胀感，第8日阴道分泌物渐增多，为淡黄色，量约20ml，肛门坠胀感加重，伴下腹胀痛，排气后无缓解，术后第7日开始尿量约1500～1800ml淡黄色；术后第9日无明显诱因下出现阴道流大量淡黄色水样物，湿透内外裤及直径约40cm垫被及床单，并持续有清亮液体流出，异味不明显，腹胀及肛门坠胀感较前缓解，纳食尚可，无恶心、呕吐、腹泻、血便，无腹胀，术后前3日体温未超过38℃，而后体温渐正常，无畏寒发热，术后腹部切口愈合好无渗出。无肝病史、肾病史；无传染病流行区长期居住史；无特殊生活及饮食习惯；否认有食用生鱼、生肉等不良饮食习惯。
病史询问结果分析：
1.宫颈癌根治手术顺利，术后前5日腹腔引流管通畅，引流液不多，排除术中出现输尿管、膀胱开放性损伤可能，术后前5日内腹盆腔内有大量积液的可能性不大，故腹水及淋巴瘘可能性较小。
2.术后前6日尿量均在2500ml以上，提示肾脏功能正常，泌尿系统排尿功能基本正常。
3.术后第7日开始出现进行性加重的肛门坠胀感及下腹胀痛，提示盆腹腔有可能有积液并刺激直肠；术后第7日尿量较前减少，尿色正常，结合输尿管、膀胱因手术导致缺血、坏死出现尿瘘大部分发生于术后1周左右，提示有可能有部分尿液经坏死的输尿管、膀胱瘘也进入盆腹腔；阴道流出液为清亮及淡黄色，提示阴道流出液为尿液可能性大；患者无明显腹胀，提示因输尿管完全梗阻导致肾积水可能不大。
诊疗思维提示：营养状况了解术后有无营养不良体征（淋巴瘘患者易出现营养不良）；皮肤黏膜有无黄染及肝掌及蜘蛛痣等肝病表现，排除术后肝脏功能损害；腹部切口大小及愈合情况，了解术中是否能充分暴露手术野，术后恢复情况；阴窥暴露阴道及残端，了解阴道及阴道残端明确流液的来源（是尿道阴道瘘或残端瘘）及液体的性状（清亮或混浊，有无明显尿臊味）。
体格检查结果：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg；发育正常，肥胖体型，面色红润，自动体位。皮肤黏膜无黄染，无皮下出血点，无蜘蛛痣、肝掌。腹部稍饱满，下腹正中有一新鲜手术瘢痕，由耻骨联合上一横指绕脐至脐上4cm，愈合好，皮下脂肪较厚，瘢痕周缘组织稍增厚，腹肌软，上腹部无压痛，中下腹深压时觉瘢痕部有牵拉痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科检查：外阴部垫有尿不湿，湿透，淡黄色，有轻微尿臊味，外阴部潮湿，阴道长约5cm，通畅，黏膜光滑，色泽正常，无破溃及乳头状突起，阴道残端可见缝合的薇荞线，残端正中有一直径约5mm小孔，可见清亮液体间断从小孔中流出，未做内诊。阴道内放置干净纱布条，膀胱内灌注300ml亚甲蓝液体30分钟后纱布上无蓝色。
体格及目前检查结果分析：
1.生命体征平稳，皮肤无黄染等肝病体征表现，营养状况好，初步排除术后肝功能严重损害及营养不良。
2.移动性浊音阴性，提示无大量腹腔积液。
3.尿不湿上液体为淡黄色有轻微尿臊味，阴道黏膜光滑，残端有清亮液体间断流出，初步判断为尿瘘。
4.膀胱内灌注亚甲蓝液体后阴道纱布上无蓝色提示可初步排除膀胱阴道瘘。
诊疗思维提示：经过询问病史和妇科检查，初步考虑该患者为宫颈癌根治术后阴道大量流液待查，尿瘘？需行进一步的辅助检查。进一步检查内容与目的：
1.血常规、肝肾功能：进一步明确是否存在感染，肝功能（转氨酶、血清白蛋白——淋巴瘘易导致低蛋白血症）情况，肾功能是否受损——肾积水，电解质是否紊乱——淋巴瘘易导致电解紊乱。
2.膀胱引流尿液及阴道漏出液体生化检查：了解两种液体中肌酐、电解质等成分的含量，进一步明确阴道漏出液是否可能为尿液。
3.双肾、膀胱、盆腔B超：进一步明确是否存在输尿管扩张及肾积水，盆腔中有无积液。
4.静脉肾盂造影：了解肾脏泌尿功能是否正常，输尿管及膀胱是否有瘘管。
进一步的检查结果：
血常规：WBC 7.30×10 9/L，N 63.04%，RBC 3.97×10 12/L、Hb 103.00g/L，PLT 521.0×10 9/L。肾功能：UREA 1.93mmol/L，CREA 78mmol/L，UA 158mmol/L，K 4.11mmol/L，Na 144mmol/L，Cl 106mmol/L。
肝功能：TBiL 7.4mmol/L，TP 78.6g/L，ALB 45g/L，GLO 33.5g/L，ALT 17U/L，AST 18U/L。
阴道漏出液体：UREA（尿素）30.99mmol/L，CREA（肌酐）1284mmol/L，UA（尿酸）633mmol/L，HCO3－12mmol/L，K+ 5.48mmol/L，Na+ 53mmol/L，Cl－26.1mmol/L，Ca2+1.56mmol/L，Mg2+ 0.42mmol/L，PHO（无机磷）3.06mmol/L，AG（阴离子间隙）14.9mmol/L，Cysc（胱抑素C）0.29mg/L，GFR（内生肌酐清除率）272.9ml/min/1.7。
膀胱引流尿液：UREA（尿素）28.14mmol/L，CREA（肌酐）1064mmol/L，UA（尿酸）579mmol/L，HCO3－10mmol/L，K+ 6.02mmol/L，Na+ 48mmol/L，Cl－22.8mmol/L，Ca2+ 0.4mmol/L，Mg2+ 0.32mmol/L，PHO（无机磷）2.67mmol/L，AG（阴离子间隙）15.2mmol/L，Cysc（胱抑素C）0.26mg/L，GFR（内生肌酐清除率）304ml/min/1.7。
双肾形态大小正常，肾实质回声均匀，集合系统未见分离和占位病变。膀胱充盈不满意，盆腹腔内未探及游离液性暗区。KUB双肾、输尿管及膀胱区未见阳性结石影及钙化影。IVP静脉注射碘海醇40ml后7分钟、15分钟、30分钟各摄片一张。双侧肾盂肾盏于7分钟开始显影，形态、位置正常，充盈良好，各肾盏杯口显示清楚，未见扩张及充盈缺损。右侧输尿管盆段、膀胱后上方见造影剂涂布，并与盆段输尿管分界不清，余双侧输尿管显影未见异常。膀胱充盈良好腔内见充盈气囊，余未见充盈缺损及受压移位。诊断：宫颈癌术后；右输尿管盆段造影剂漏出并局限涂布盆腔内；双肾盂肾盏未见异常。
诊疗思维提示：患者血常规、肝肾功能、电解质正常；阴道漏出液体及膀胱引流尿液检验结果提示阴道漏出液为尿液。B超结果提示无输尿管局部水肿、梗阻导致输尿管上段扩张及肾积水可能。IVP结果提示有右侧输尿管下段阴道瘘可能。根据检查结果，进一步明确左侧输尿管排尿是否正常。膀胱镜检及输尿管导管插入术：明确膀胱黏膜、双侧输尿管开口、喷尿情况，尝试行右侧输尿管导管插入术。
膀胱镜下见膀胱黏膜充血水肿，左侧输尿管开口卵圆形，蠕动好，喷尿好，尿色清；右侧输尿管开口卵圆形，未见蠕动及喷尿，用F5输尿管导管顺利进入右侧输尿管，上送至10cm时明显受阻，注水及抽液提示导管未在输尿管内，当逐渐退至2.7cm时注水有反流，试用斑马导丝及金属导丝均不能上向上推送导管。考虑：右侧输尿管下段阴道瘘。
诊疗思维提示：宫颈癌根治术手术范围广，盆腔创面大，现为术后第9日，手术创面尚未彻底愈合，长时间阴道尿瘘易引起盆腹腔逆行感染。第三代头孢菌素针对革兰阳性球菌和阴性杆菌均有较强抗菌活性，替硝唑对阴道中的厌氧菌有较好抗菌活性，故根据经验用药予第三代头孢菌素与替硝唑联合预防感染。
输尿管的损伤是宫颈癌根治术中常见的并发症之一，在宫颈癌手术时最容易损伤输尿管的部位：1.在高位结扎处理骨盆漏斗韧带时；2.宫旁段输尿管，尤其在输尿管与子宫动脉交叉处；3.末端输尿管，即埋在膀胱宫颈韧带前后叶之间的一段。
术中在钳夹和缝扎时疑损伤输尿管者，应立即减压，并仔细检查。若未发现明显损伤，可将输尿管放置一边，等手术结束时再次检查。若输尿管仍保持正常蠕动，无明显的狭窄和扩张，可放心地将输尿管放回原位。如果某一段输尿管已丧失功能，或明显损伤，应该切除此段输尿管，然后放置输尿管导管作为支架以利愈合。
输尿管瘘为手术损伤或缺血坏死所致，为宫颈癌广泛性手术较常见的术后并发症。距输尿管入膀胱5～6cm处是最易发生输尿管瘘的部位，其主要原因是术中损伤输尿管鞘膜或游离输尿管过长，使营养该段输尿管的子宫动脉及膀胱上动脉分支及其在输尿管鞘形成的血管网受损，同时也损伤输尿管的神经，使其蠕动无力、管腔扩张、内压增大，加重或导致输尿管缺血坏死而形成尿瘘。近年来由于手术方法的改进，损伤性尿瘘已明显减少。输尿管瘘的临床表现取决于损伤类型。主要症状为术后不久或术后14日左右出现阴道持续性溢尿或阴道流水。尿瘘出现前往往先有发热和腹痛。典型的输尿管瘘于术后7～10日即出现阴道流水。输尿管瘘管多位于阴道残端侧角。如出现尿瘘必须尽早鉴别膀胱瘘和输尿管瘘。方法是先用干纱布填塞阴道，然后膀胱内注入亚甲蓝溶液。如阴道内纱布蓝染则提示膀胱瘘；如无阴道内纱布染蓝，则应静脉注射靛卡红，如阴道内纱布红染则提示输尿管瘘。必要时可行静脉肾盂造影或膀胱镜检查加逆行肾盂造影，可获得更为完全的信息，并可同时行输尿管插管。
较小的早期输尿管瘘，可通过膀胱镜放置输尿管导管持续引流10～15日，让其自行愈合，多数输尿管插管者可望在14～21日愈合。较大的或晚期的输尿管瘘需行手术修补。手术时间和方式的选择取决于患者的一般情况。保护肾脏的功能是首要考虑的问题。一旦患者情况允许手术，瘘管口周围组织良好，应尽早施行经腹腔输尿管瘘修补术。如果损伤在子宫动脉平面以上，可行输尿管吻合术；如果损伤的部位在子宫动脉以下或离膀胱很近，应该行输尿管膀胱再植术。
入院后做好各项术前准备后，于2007年11月29日，在全麻下行剖腹探查术，术中见右侧输尿管下段距膀胱约3cm处有一瘘孔，予行输尿管膀胱瓣种植术，输尿管中放置双J管做支架，腹腔内及腹膜外各放置引流管一根，术后第5日无明显引流液后拔除，术后持续留置尿管10日，拔尿管后膀胱排尿功能恢复好，无畏寒发热，无腰痛，复查B超无肾积水，腹部切口愈合好，予出院，嘱2个月后回院拔双J管。
总结：输尿管的损伤是宫颈癌根治术中常见的并发症之一。近年来由于手术方法的改进，损伤性尿瘘已明显减少。本病例为术后一周左右出现右侧输尿管下段尿瘘，考虑可能为术中损伤末端输尿管鞘膜或游离输尿管过长，使营养该段输尿管的子宫动脉及膀胱上动脉分支及其在输尿管鞘形成的血管网受损，同时也损伤输尿管的神经，使其蠕动无力、管腔扩张、内压增大，加重或导致输尿管缺血坏死而形成尿瘘。因此术中应避免损伤输尿管鞘膜或游离输尿管过长，术中仔细检查输尿管蠕动及血运情况，同时术后积极防治后腹膜血肿、淋巴囊肿和感染。
来源：《妇科疾病临床诊疗思维》