吴雄志---人感冒为何出现柴胡桂枝汤证
你想过,人感冒为什么出现柴胡桂枝汤证吗
我在《重订伤寒杂病论》太阳病中篇讲了太阳兼症的问题,今天,我就来说说太阳兼症之兼少阳。
《伤寒论》第146条:“伤寒六七日,发热微恶寒,肢节烦痛,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。这一条很重要,涉及临床中的很多问题,应该好好讲讲。
先不说《伤寒论》,我们知道,慢性肝病多并发慢性胆囊炎、胆结石;有时候慢性肝病的患者,肝脏也会长大。无论是慢性肝病并发慢性胆囊炎、胆结石还是慢性肝病肝脏长大的患者,都可以表现为“心下支结”。所以,“心下支结”就是慢性胆囊炎、胆结石导致的局部紧张或者肝脏长大的表现(我们在肋缘下能够摸到)。而且,还要看它长在哪一叶,肝脏分左右两叶,肝左叶就是在心下,墨菲氏点(胆囊点)也是靠在心下。
回过头来看《伤寒论》,原文把这一条列在太阳病下篇,与柴胡桂枝干姜汤并列,和结胸相鉴别。笔者在这里只说几条兼症需要注意的问题。
第一种情况是慢性胆囊炎急性发作。
临床中表现为:1.发热恶寒,属于感染中毒症状;2.心下支结,查体表现为墨菲氏点压痛;3.肢节烦痛。为什么会肢节烦痛?因为胆囊疾病的牵涉痛可以导致肩膀的疼痛(右肩、右胳膊的疼痛)。临床中这种病人,有的就表现为发热恶寒,肢节烦痛,完全像一个外感。但是,它不是太阳病,而是太阳病的类证。(这就是柴胡桂枝汤列在太阳病下篇的原因)。
如果是肝郁脾虚者的慢性胆囊炎急性发作,就会表现为发热、微恶寒、肢节烦疼(右胳膊疼)、不欲饮食,或者轻微恶心(微呕),而不会上吐下泻。因此,在临床中看到发热恶寒,右颈部及胳膊疼,不想吃东西的病人该如何处理?首先,要看墨菲氏点有没有压痛?心下支结感是也可以通过触诊来证实的;其次,脉是弦脉。这种情况需要排除胆囊炎,即是否为慢性胆囊炎急性发作。若是慢性胆囊炎的急性发作,用柴胡桂枝汤,别当成太阳病治了。为什么用柴胡桂枝汤?《内经》、《难经》有卫出上焦、卫出中焦、卫出下焦的理论。卫出中焦用桂枝汤,既是太阳病的方,又是太阴脾的主方,就是因为卫出中焦。为什么要用桂枝汤呢?见肝之病,知肝传脾,就是柴胡桂枝汤。这是太阳病的类证,大家一定不能把它当成太阳病。
第二种情况是无黄疸性肝炎,也是太阳类证。
无黄疸性肝炎也可以表现为发热、微恶寒、肢节烦疼,可以有心下支结。无黄疸性肝炎的患者主要表现为不欲饮食,纳呆而又乏力。心下支结还可以去摸是否有肝脏长大(触诊),或者有没有肝区的叩疼。一个正常人得了感冒,一来就表现为柴胡桂枝汤证,是不正常的。要看他有没有肝炎或者胆囊炎?他是不是就是一个无黄疸性肝炎?否则当成太阳病治疗以后,舌苔很快就黄了,出现皮肤黄疸了,甚至出现重度黄疸(如爆发性肝衰竭),导致患者短期内死亡。当然也有不出现黄疸的。即便没有出现上述情况,你认为一个慢性病毒性乙型肝炎急性发作,或者急性病毒性乙型肝炎,开出柴胡桂枝汤就给他治好了吗?五年以后发展成肝硬化,十年以后发生肝衰竭或者原发性肝癌,最后还是死了。
你没有诊断出慢性肝病急性发作或者急性肝病?你确实用柴胡桂枝汤暂时把症状缓解了,但这高明不高明?我看到过很多类似的医案。柴胡桂枝证你要看他的舌头,如果舌头两边肿胀,要去叩肝区。一般有肝区叩痛的要考虑肝胆疾病。这其中只有一种情况是太阳兼证,即慢性肝炎和慢性胆囊炎的患者合并外感,不是他的肝炎或(和)胆囊炎急性发作了,而是发生了急性上呼吸感染(即俗称的感冒),这时候容易表现为柴胡桂枝汤证,这就是太阳兼证。桂枝汤证是新感,柴胡汤证是痼疾。痼疾就是指有慢性肝炎或慢性胆囊炎。这种病人一旦感冒,都容易表现为柴胡桂枝汤证。如果他严重受凉,也可以表现为麻黄证。如果轻微感冒的一般症状,都是柴胡桂枝汤证。
所以在临床中,如果你的老病人来了,他有慢性肝炎或(和)慢性胆囊炎。他说:“哎哟大夫,我吹了点风,着了凉。”你首先想到的是什么?柴胡桂枝汤证,当然也有可能是其他汤证,但是柴胡桂枝汤证可能性是最大的,因为符合他的病机。第二,一个人感冒一来就表现为柴胡桂枝汤证,说明这个人往往有肝胆疾病,你要看他的舌头,舌边是肿胀的,叩他的肝区,肝区是叩痛的,或者墨菲氏点是压痛的。这不是单纯的感冒。
你知道太阳类证和太阳病怎么鉴别吗?我告诉你怎么鉴别:太阳类证是不兼卡他症状的。它是个类似于太阳病的感染中毒症状(发热恶寒、肢节烦痛、恶心等等,这些都是感染中毒症状,是感染性疾病和传染性疾病的前期症状),没有典型的鼻塞流清涕,可以表现发热恶寒、头痛身疼等,所以不是上呼吸道病毒的感染,而是一个太阳病的类证。很多这种疾病,你不搞清楚都会误诊。
比如我的一个朋友,说着凉了,头身疼,一会儿太阳一会儿少阳,反正就当感冒治却不好。最后发现是什么?阑尾炎。阑尾炎的早期症状,就是一个感染中毒症状,表现为恶寒发热、头痛身疼,很多人都当感冒治,几个小时以后才出现转移性下腹疼,麦氏点压痛。如果不清楚这一点,你会误诊的。他有可能睡一宿第二天起来阑尾就化脓了,出现化脓性阑尾炎。如果没有结石的嵌顿,这种单纯性阑尾炎,中医治疗效果很好,是能治愈的。他前面那几个小时,或者一天、半天的表现是太阳类证,不是太阳病。
总之,柴胡桂枝汤既可以表现为太阳兼证,又可以表现为太阳类证。有肝胆疾病的人感冒以后,常常表现为柴胡桂枝汤证,你把柴胡桂枝汤证治好了,还要去治疗肝胆疾病。你别以为,他没有告诉过我有慢性肝炎或(和)慢性胆囊炎,就不关我的事。如果是太阳类证,如慢性胆囊炎急性发作,慢性肝炎急性发作,急性无黄疸性肝炎等,需要做出准确的诊断,给予负责有效的治疗。
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