读《清单革命》——好记性不如烂笔头
读完了《清单革命》，这是今年所读完的第76本书。
《清单革命》这本书，其实我挺不想写读书笔记。因为这不折不扣的是一本美式的口水书，再加上作者阿图·葛文德印度人的身份，让本书有一种PPT的既视感。但是作为医生系列阅读的开端，我还是记录一下。医生系列早就想读，只不过拖到现在，连疫情都已经算不上什么热点。我想读的书实在太多，而阅读速度实在太慢，真是心中焦急。
在书的一开始，阿图葛文德就把错误分为两种，一种是无知之错，而另一种是无能之错。所谓“无知之错”，是因为我们没有掌握相关的知识。所谓“无能之错”，不是因为没有掌握相关的知识，而是没有正确的使用相关的知识。“无知之错”可以被原谅，而关于“无能之错”，我们很少能原谅自己。试想一下，你走出考场，脑中突然闪现有某道题因为粗心漏了一个步骤，那种懊悔就是“无能之错”。要解决“无知之错”的方法，是更多的培训。伴随着培训产生的，是更多的经费。而要解决“无能之错”的办法，则简单的多。这是一种流程问题，也就是设置清单，也就是本书所说的“清单革命”。
事实上，“清单革命”并不是什么新的话题。在管理方法上，各行各业早就引入了清单式流程。在二战时期，波音公司曾经为军方制造了一款性能超前的299型轰炸机。这款轰炸机各个技术领域都很先进，唯一的问题是操控起来过于复杂。飞行员要照顾四台发动机，而每台发动机的燃油混合比例都有所不同。此外，飞行员还要操控起落架、襟翼、电动配平调整片和恒速液压变距螺旋翼等。299型轰炸机的复杂性使得飞行员在操控中总是不可避免的出错。解决这个问题的方法并非给飞行员安排更长时间的培训，因为就算当时超一流的飞行员也会出错。无论飞行员记忆力多好，飞行技术有多么高超，都不能保证自己可以在飞行的各个阶段准确无误地完成所有操作。专家们想了一个非常巧妙的方法，就是编制一个飞行员检查清单。飞行员们把起飞、巡航、着陆和滑行各阶段的重要步骤浓缩在一张索引卡片上。只需要按照清单一项一项的执行，普通飞行员也可以操作复杂的飞机。
就像上面所说的，清单革命是二战的发明。先进技术和先进的管理方法，有相当一部分是从军事转民用。数据分析就是如此，它的军转民过程，我之前一篇读书笔记《蓝血十杰》中有讲。虽然二战就开启了数据分析的开端，可是在棒球领域上，数据分析在21世纪才得到运用。原因是棒球界觉得棒球新星的评判应该通过模糊判断而非指标模拟。医疗行业同样在21世纪才掀起“清单革命”的浪潮。 原因在于医生们觉得自己的专业过于复杂，根本无法浓缩在一张卡片上，所以不适合用清单进行管理。很难想象，在面对新的管理概念时，医生们和棒球教练一样固执。
事实上，医生这么说不无道理。一年内，仅仅在门诊诊疗过程中，每个医生平均要诊断250种疾病，这些病人还有其他900多种不同的健康问题，需要医生仔细考虑。每个医生平均要开300种药物和100多种不同的化验单，还要进行40种不同的治疗，比如接种、疫苗、接骨等。在所有的医生中，普内科医生面临的问题最繁杂，他们平均每年要诊断371种疾病，要考虑其他1010种健康问题，要开出627种药，还要进行36种治疗。只要想一想他们需要掌握多少种不同门类的知识，就会令人头脑发胀。
然而，正是由于医生工作的复杂性，他们的出错的可能也不可避免。在“重症监护”中，平均每天每位病人都要接受178项护理操作，如服药和吸除肺部积液等，而且每项操作都有风险。令人惊讶的是，医护人员操作的错误率只有1%。既便如此，这也意味着每位病人平均每天要承受近两次的误操作。这就导致静脉置管插入10天后，就有4%发生感染，死亡率达5%~28%。插入导尿管10天的重症监护病人有4%会发生膀胱感染，而接入呼吸机10天的病人有6%会发生细菌性肺炎，死亡率高达40%~45%。这些并发症和致死案例本来有一半通过合规的操作流程可以避免。（美国数据）
当然这些也不能怪在医生头上。复杂环境中，专家要应对两大困难：第一个困难是人类记忆力和注意力谬误，在重压之下，人们特别容易忽视一些单调的例行事项。比如一个病人呕吐不止，他的家人不停的向你询问病情，你很容易忘记为病人测量脉搏。第二个困难一样不可小觑，那就是人们会麻痹大意，故意会跳过一些明明记得的步骤。大多数时候，检查性事项的结果都是一切正常，使得人们不自觉得跳过一些检查性事项。而要让医生们接受“清单革命”，前提就是让医生们承认自己在这两个方面做的不够好，这招致了大量医生的反对。护士们处于低自尊对清单革命报以欢迎，而医生们却对相似举措并不热衷。因为医生觉得这有辱他们的专业性。
而飞行员之所以会向清单寻求帮助，主要是出于两大原因：首先，他们受到的训练要求他们这么做。他们刚进入飞行学校就会学到人类的记忆和判断有缺陷，为了保证乘客生命安全，他们必须认清真实情况。其次，清单被证明有效。但无论飞行员受到的教育如何反强调要相信程序，而不是轻易相信直觉，也并不意味着他们会盲从。飞行清单也并非完美，其中有一些让人感到困惑、模棱两可或存在缺陷，但它们还是赢得了飞行员的信任。在命弦一线的时候，飞行员愿意依靠清单渡过难关。所以，只需要把正向的反馈摆在医生眼前，这些受过高等教育的人也不得不照做。
多伦多大学外科医学系开发了一种21个检查项目的手术清单，并完成了一系列可行性测试。这张清单旨在帮助外科手术团队避免手术过程中可能发生的各类错误。医护人员要对各个检查项逐一进行口头确认，如是否给病人注射了预防性抗生素，血库是都准备好了病人可能需要的血袋，重要的扫描和化验报告是否在手术室里，以及特殊的医疗设备是否已经就位等。这张清单还规定，手术团队在手术开始之前必须进行“团队简报”。他们要花一些时间就一些重要事项进行交流，如手术的预计时间有多长，病人的失血量可能是多少，病人是否还有其他疾病或者注意的事项。
在实行这项手术清单后，除了必备检查会得到有效执行之外，医生们还觉得团队的合作质量得到了显著提高。以往的手术中，手术团队成员常常不清楚病人可能会面临什么风险，不清楚自己应该为哪些可能出现的问题做好准备，甚至有些人直到主刀医生下刀时，他们才知道手术的具体部位在哪里。这就使得一旦发生意外，正需要医护人员充分交流的时候，大家却一头雾水。在手术前相互交流情况是必要的，正如飞机上机长和副机长在起飞前需要互报履历。《萨利机长》中，正是机长和副机长的知根知底，才让两个人配合无间。
最后，我们来看看设置清单的六个要素。第一，设定清晰的检查点，使用者在这些节点根据清单列出的项目执行检查程序。第二，编制者需要在操作-确认和边读边做这两种清单类型中做一个选择。第三，清单千万不要太长，但是可以设置主清单和副清单。正常情况下使用主清单，非正常情况各有各的清单可以参考。第四，清单的用语要做到精炼、准确，语言为使用者所熟悉的专业语言。第五，清单的版式也很重要。清单需要做到适合阅读。第六，无论编制清单的过程中多么用心、多么仔细，清单必须在现实中接受检验，因为现实往往比我们想得更为复杂。
清单革命的读书笔记就写到这里。我读书笔记写着写着想到，医疗高度依赖经验，也就是模糊的直觉，所以和航空业这种纯科技还是有其区别。但是，清单如果能促进沟通，也不失为一个好方法。