高尿酸血症、痛风诊疗新认识

荟萃分析显示，中国大陆高尿酸血症总体患病率为13.3%，痛风1.1%，近年来呈现明显的上升及年轻化趋势，逐渐成为“三高”之后第四大代谢疾病。越来越多的证据表明无症状高尿酸血症是高血压、肥胖症、糖尿病和慢性肾脏疾病发生发展的独立危险因素，并可能通过炎症刺激而加速疾病恶化。而无症状高尿酸血症和痛风是一个连续的病理过程，当伴发尿酸排泄障碍时可导致痛风发作，导致反复发作性关节炎、痛风石形成和关节畸形，严重影响患者劳动能力和生活质量。

指

南

亮

点

就我国目前严峻的形势，高尿酸血症和痛风的防控刻不容缓。然而，目前公认的痛风指南是2012年ACR和2015年ACR/EULAR制定的指南，但仍存在诊疗方面盲区和误区，并且患者重视程度不够。为更好的指导临床诊疗并提升公众认识，2020年初，基于国人研究的临床循证证据，中华医学会内分泌学分会发布《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》。

壹

首先，指南针对特定目标人群和临床情况提出建议。

一.高尿酸血症定义更改

不再划分性别

正常嘌呤饮食状态下，非同日2次血尿酸水平≥420umol/L即可诊断。

二、新概念提出

1、亚临床痛风：

部分无症状高尿酸患者通过关节超声，双能CT或X线发现关节内已存在尿酸盐结晶，甚至出现骨侵蚀。

2、难治性痛风

具备以下三条中至少一条：

（1）单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程但血尿酸仍≥360umol/L；

（2）接受规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年；

（3）存在多发性和（或）进展性痛风石。

贰

调整干预时机和确定治疗目标

（根据合并症确定）

1、无症状高尿酸血症：

无合并症：血尿酸≥540umol/L开始治疗，目标尿酸<420umol/L；

有合并症：血尿酸≥480umol/L开始治疗，目标尿酸<360umol/L。

（合并症：高血压、冠心病、心功能不全、糖尿病、肥胖、脂代谢异常、脑卒中、尿酸性肾结石、肾功能损伤（CKD2期）

2、亚临床痛风：

血尿酸≥480umol/L开始治疗，目标尿酸<360umol/L。

3、痛风：

无合并症：血尿酸≥480umol/L开始治疗，目标尿酸<360umol/L；

有合并症：血尿酸≥420umol/L开始治疗，目标尿酸<300umol/L。

（合并症：痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄<40岁）

注意：不建议血尿酸长期低于180umol/L。

叁

两大问题解答

1、是否碱化尿液？

建议定期监测晨尿pH值。晨尿pH值＜6.0，尤其是正在服用促尿酸排泄药物时，建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液，晨尿pH值目标维持在6.2-6.9，以降低尿酸性肾结石的发生风险并促进结石的溶解。

2、痛风急性期是否降尿酸治疗？

降尿酸治疗要讲策略。建议对于痛风急性发作时应该待症状缓解2-4周再起始降尿酸治疗，正在服降尿酸药物者不建议停药。但是对于重症痛风患者来说，在充分抗炎治疗的基础上给予降尿酸治疗是有帮助的。

肆

“综合治疗”新理念

1、合并高血压时：首选氯沙坦和/或钙通道阻滞剂，不推荐噻嗪类和袢利尿剂等用于降压治疗。

2、合并高甘油三酯血症时：首选非诺贝特；合并高胆固醇血症时：首选阿托伐他汀钙。

3、合并糖尿病：降糖药建议优选兼有降尿酸作用的药物，次选不升高血尿酸的药物。

伍

 其次，提出“三大总则”指导患者

1. 保持健康的生活方式，控制体重，规律运动，合理膳食；

2. 充分知晓血尿酸水平的影响因素，知晓疾病可能出现的危害；

3. 终身关注血尿酸水平并控制在目标范围内。

可见，2019新指南不仅为临床医生在高尿酸血症与痛风预防、诊断及治疗方面均提供更加科学和严谨的临床决策依据，减少不恰当治疗，识别和规避潜在的有害治疗，充分提高了临床治疗的规范性。同时，强调了公众对高尿酸和痛风的重视程度，具有很强的指导意义。

参考文献

中华医学会内分泌学分会. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南 (2019)[J],中华内分泌代谢杂志.2020,36(1).1-12.