我的门诊病历: 腰椎体滑脱，腰椎间盘突出，腰椎管狭窄，差点被手术了。2021年1月20日，我出门诊时，一男性，59岁患者挂号，因为右下肢抽搐不适就诊，给我说，1月18日曾于我们骨科门诊，挂一副教授号，诊断为腰椎滑脱，腰椎管狭窄，建议其手术(图1)
图1A. 2021年1月18日我们骨科另一副教授的门诊病历
图1B. 2021年1月18日我们医院骨科门诊工作站另一副教授的门诊电子病历记录
从此病历书写来看，初步判断，该副教授，简单询问患者，并没有对患者进行查体，或者，进行了查体和问诊，但门诊病历书写过于简单，并没有详细询问患者的病情特点以及记录是否有查体。根据处置所开检查项目名称判断，该病例应该已经开具了住院证，该患者住院后就应该接受手术。我们医院患者住院，要求新型冠状病毒核酸检测为必查项目。当时患者只有一个MRI检查片子(图2-7)。
图2. 2020年12月3日，延安大学附属咸阳医院(原中铁二十局中心医院)所作MRI检查。
图3. 2020年12月3日，延安大学附属咸阳医院(原中铁二十局中心医院)所作MRI检查。
图4. 2020年12月3日，延安大学附属咸阳医院(原中铁二十局中心医院)所作MRI检查。
图5. 2020年12月3日，延安大学附属咸阳医院(原中铁二十局中心医院)所作MRI检查。
图6. 2020年12月3日，延安大学附属咸阳医院(原中铁二十局中心医院)所作MRI检查。
图7. 2020年12月3日，延安大学附属咸阳医院(原中铁二十局中心医院)所作MRI检查。
然后我就询问患者的病情特点，患者的主要痛苦是右下肢夜间睡眠时抽搐感，无痛，致醒，严重影响睡眠，并有腰痛，腰部僵硬，行走受限，久行后腰痛加重(只能行走5000步)。自带腰椎MRI提示腰1-5椎体失稳，腰4椎体前滑脱1度，腰4-5椎间盘突出，腰椎管狭窄，查体示双下肢肌力感觉正常。诊断考虑腰椎失稳(腰1-5)，腰4椎体前滑脱1度，腰椎间盘突出腰椎管狭窄症。因患者主要痛苦为夜间较重，严重影响正常睡眠，久立和长距离行走右下肢抽搐感加重，我个人考虑患者需要排除骨质疏松症以及判断腰4椎体前滑脱1度是退变性滑脱还是真性峡部裂滑脱，因此建议患者进一步检查骨密度以及腰椎6位X线片(图8)。
图8B. 2021年1月20日我们医院骨科门诊工作站我的门诊电子病历记录
2021年2月1日，患者再次来就诊，骨密度检查及腰椎6位片已拍，结果如下(图9-12)：
图9. 骨密度检查，提示骨质疏松。
图10. 腰椎正侧位X线片，提示退变性脊柱侧弯，骨质疏松，椎体骨质增生，椎体前缘骨赘形成。
图11. 腰椎过伸过屈位X线侧位片，提示骨质疏松，腰椎活动度增加，腰4椎体轻度失稳，与MRI相比较，滑脱并不严重。
图12. 腰椎双斜位X线片提示腰4峡部连续性尚可，因此该病例的腰4椎体前滑脱应为退变性滑脱。
患者未治疗时，就能够行走5000步，且患者有明确的骨质疏松的症状，以及骨密度检查结果支持骨质疏松诊断，腰2椎体T值最低达-3.2，因此建议其先行抗骨质疏松治疗，给予阿仑膦酸钠片和阿法骨化醇软胶囊口服药物治疗。并进行肝肾功以及内生肌酐清除率等检查，以便于后期需要调整用药，使用唑来膦酸注射液时了解患者肝肾功能情况。并建议其在抖音关注南方医院骨科朱立军教授的视频，学习如何锻炼腹部及背部肌肉肌群，增强其肌肉力量和全身的稳定性(图13)。
图13A. 2021年2月1日门诊病历。
图13B. 2021年2月1日我的门诊电子病历工作站。
2021年2月8日，患者再次来就诊，经过口服阿仑膦酸钠片和阿法骨化醇软胶囊药物治疗，抗骨质疏松治疗后，症状明显缓解，生活质量明显提高，可长距离行走10000步以上(图14)，而且此次来就诊时，也携妻子一同来就诊，有相似的症状，给予骨密度检查后，也同样患有骨质疏松症，建议夫妻两服用同样的药物，长期坚持抗骨质疏松治疗。等啥时候走不动了，间歇性跛行距离小于500米，双下肢有肌肉力量下降，或者感觉麻木后再考虑手术的事情。
图14B. 2021年2月8日我门诊电子病历记录
对于腰椎间盘突出症，以及腰椎管狭窄症的手术适应症，首先要搞清楚是否有明确的神经损伤表现，其次，患者的痛苦是否严重影响到了患者的正常工作和生活，患者是否有强烈的手术意愿，是否有过保守治疗，以及保守治疗是否有效，都对患者的治疗方案的选择有决定性的作用。腰椎管狭窄症的手术适应症，间歇性跛行是非常重要的一个指标，间歇性跛行距离小于500米，一般建议手术，毕竟只能行走500米，严重影响到患者的正常生活，难以满足日常生活中的出行需求。此患者可在就诊前，可行走5000步，因此，即使是从间歇性跛行的距离来看，也不应该做手术。别着急给患者做手术，认真的问诊，查体，全面的检查，做好鉴别诊断，选择简单有效的治疗方案。不要只看片子做决定。
