今日技能|根除幽门螺杆菌临床处方审核案例详解
幽门螺杆菌（H.pylori）是一种革兰阴性杆菌，单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形、微需氧，对生长条件的要求十分苛刻，要求环境氧含量为5%～8%，主要分布于胃黏膜组织。研究证实，80%～90%的胃溃疡患者存在Hp感染，而十二指肠溃疡患者的Hp感染率也超过90%。
H.pylori通过黏附因子与黏膜表面的黏附因子受体相结合，在胃型黏膜上定植；借助毒力因子的作用，诱发局部炎症和免疫反应，损害黏膜的防御修复功能；并通过增加促胃液素分泌而形成高酸环境，增加侵袭因素的作用。
由于胃溃疡患者80%～90%存在Hp感染，十二指肠溃疡患者的Hp感染率也超过90%，因此H.pylori感染是消化性溃疡的常见重要病因。我国人群中的H.pylori感染率约为50%，但并不是所有H.pylori感染患者都需要进行根除H.pylori治疗。根除幽门螺杆菌的指征具体见表1。
表1 根除幽门螺杆菌的指征
目前推荐铋剂四联疗法作为我国主要的经验性根除H.pylori的方案，即PPI+铋剂+2种抗菌药。铋剂的主要作用是对H.pylori耐药菌株可额外增加30%～40%的根除率，且铋剂不耐药，短期应用的安全性高，治疗失败后的抗生素选择余地大。具体方案见表2。
表2 推荐的幽门螺杆菌根除四联方案中的
抗生素组合、剂量和用法
案例1
【处方描述】
【处方问题】
遴选药品不适宜；用法、用量不适宜。
【机制分析】
①患者十二指肠球部溃疡，且13C呼气试验(+)，有根除H.pylori治疗指征；
②该患者进行H.pylori根除治疗，从处方中提取信息，患者既往体健，推测其此次进行H.pylori根除治疗是首次根除，而由于左氧氟沙星在根除H.pylori中的耐药率很高，不推荐用于首次根除；③患者年轻，既往体健，不符合特殊类型溃疡，不推荐联合使用胃黏膜保护剂替普瑞酮；
④该患者目前生命体征平稳，普通饮食，胃溃疡S1期，不推荐静脉使用PPI；
⑤根除H.pylori治疗方案中，左氧氟沙星的剂量不适宜。本处方属遴选药品不适宜，用法、用量不适宜。
【干预建议】
①询问患者确定是否为首次根除治疗，若是则不推荐使用左氧氟沙星，建议使用克拉霉素或四环素；
②停用替普瑞酮；
③将注射用奥美拉唑替换为受CYP2C19基因多态性影响较小的 PPI，且口服用药即可；
④推荐左氧氟沙星胶囊的剂量为500 mg 1次/d或200 mg 2次/d。
案例2
【处方描述】
【处方问题】
药品剂型或给药途径不适宜；联合用药不适宜。
【机制分析】
①该患者的临床表现为黑便，且伴有一过性头晕、心慌，出现周围循环不足的表现，诊断为十二指肠球部溃疡（A1期，Forrest Ⅰb级），再出血的发生率达55%。同时，对于上消化道出血患者要求其胃内最适pH应≥6，且需要维持20小时以上，因此使用口服剂型不适宜。
②该患者长期服用硝苯地平，与奥美拉唑合用，两药在体内的清除均会减慢，其中奥美拉唑可使硝苯地平的AUC值增加21%～26%，胃内pH从1.4上升至4.2，虽有报道临床意义不大，但仍需要谨慎联用。本处方属药品剂型或给药途径不适宜、联合用药不适宜。
【干预建议】
①可考虑将PPI改为注射剂型；
②将奥美拉唑替换为受CYP2C19影响小的PPI，如泮托拉唑、雷贝拉唑。
本文首发于岭南药学 作者清远市人民医院 江晟 邓惠容 常惠礼