鼻炎（上实下虚，少阴肾失封藏案）

小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章

导读：西医的病种诊断（鼻窦炎　还是　过敏性鼻炎）对中医证型的判断有较为明确的提示作用。鼻窦炎对应中医的“鼻渊”，以胆移热于脑的湿热证为主；过敏性鼻炎对应中医的“鼻轨”，以脾肾虚寒证为主。过敏性鼻炎，症状在鼻肺，病机在脾胃，病根在肝肾。

作者︱老马说中医

华夏中医论坛

患者，男，2019年4月7日晚就诊。
主诉鼻炎。

连续5年都在春季发病一个多月，发病时不停打喷嚏，流鼻涕，流眼泪。
来诊时阵发性流清涕，流涕时鼻塞。
不流涕时如常人。

问：后脑勺、两侧太阳穴、巅顶部、前额处疼否？答：无。
有痰否？答：有痰。
嘴里感觉咸否？答：有点咸。
到此，问诊完毕，晚上时间不便，脉象没有切。

遂处方：
制附子9g（先煎1小时）， 黑豆100g ，生龙牡各30g（打碎，同附子先煎），川牛膝9g，北五味子6g，木通6g，猪苓6g，泽泻6g，生丹皮6g，白茯苓6g，生山茱萸15g，熟地15g，砂仁6g（捣碎，后下），肉桂3g（后下）
2剂

次晨询问，回比昨晚好很多，流涕大减。
2剂服完，再随访，已瘥。
后用八味肾气丸加牛膝，五味子，车前子，做丸剂收尾巩固。

按：
那么以本案为例，根源在哪？
临床中一些鼻子的问题，可能会用桂枝汤、小青龙汤解决掉，那么为什么可以用不同的方剂来治疗所谓的同一种病？

同病异治，关键不在于同病，而是在病的差异上，这才是治疗的根源。

比如，用桂枝汤治鼻炎，是因为桂枝汤调和了营卫，扭转了表虚，也就是说这个患者属于体表不密实，营卫不和，那么可以用桂枝汤解决。至于所谓的过敏性鼻炎，只是在身体的一个大循环内出现的附加的小问题，大循环一旦调好了，小循环也只是跟着正常了而已。

再如，小青龙汤怎么治好了鼻炎？
是它化开了肺内的寒饮，同时宣发肺气来治好了鼻炎。

本案是八味肾气丸的简单加减，为什么这么用？

这是根据患者临床表现的舌象，症状，来确定是什么问题，然后根据问题确立治法，再根据确立治法来选择方药。

问诊开始问了头面的问题：太阳、少阳、阳明、厥阴，患者无问题，就是单纯的打喷嚏，流清鼻涕。

舌头的问题，舌红少苔，舌头两腰的位置略往内凹陷，这属于肾精不足，所以看到后立即问他口咸不咸，是否有痰。

这种痰是肾水收压不住，往上泛的清白痰，而口咸对应的是肾水不能收藏。

所以这个病，对应他身体生理病理就是肾水不能收藏，下焦不封藏的问题。
那么对应的处方治疗重点就围绕着：往下收敛，封藏肾。

处方里不单有肾气丸，还加了黑豆、生龙骨、生牡蛎、牛膝、五味子、木通、砂仁。

关于药物剂量的配比权重也是有原因的，首先龙骨、牡蛎：
1.可以收敛人体的水火之气，使之下趋，加强收敛封藏的作用。
2.制约附子的药性，附子大辛大热，通行十二经，如何使其安于下焦，就需要龙骨牡蛎、牛膝之类的牵引，不使它上窜。

黑豆大量作用有二：
1.封藏。举个例子，古代冬季喂马时，为了使其次年毛发亮泽，就在饲料中加入黑豆以加强封藏的作用。
2.制约。同龙牡共同制约附子的药性，而且可以封藏肾水（镇）。
这是加强版的肾气丸，即：加强其阴中求阳的作用，原方阴中求阳用的是山茱萸、熟地，但对于这个病人来说，还不够，因为熟地用多了会滋腻，而黑豆不仅补肾水，而且解肾毒，同时可以封藏。

五味子酸收，主往下收；

砂仁气味芳香，有着醒脾、增加运化的作用，便于熟地、山茱萸药性的运转，同时起到引火归源的作用，某些方面和肉桂同功；

木通，从字面理解，它有四通八达的作用，而传统药性上只认为木通是作用于下焦，清利湿热的，其实不然。一般组方用药强调君、臣、佐、使，这个“使”就起到沟通、传导、承上启下的作用，这里用木通就可以让整个方子通达、传导的通畅。

另外有一点，为什么下面的问题，表现为鼻子不通、流泪？
内经有载：上实下虚，泣涕俱出。
如果不理解这句话，治疗仅局限于宣通上焦，宣肺气温化水饮之类的，虽能取效于一时，却无法除根。

这例要分享的是，治病不要局限于古今病名，时刻保持清醒客观的来诊病。
通过客观地搜集四诊资料，来发现问题，找到根源，再渐次确立治法、方药。

如果某一环节出了问题，那么治疗效果就会打问号，或效或不效。
如果这整个过程一气呵成，流畅贯通，那么患者也会好的比较快。

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