土壅木郁论治糖尿病

糖尿病前期在中医属于“脾瘅”范畴，朴春丽教授在多年的诊疗工作中积累了丰富的经验，认为“土壅木郁”为糖尿病前期的核心病机，治疗当从肝、脾入手，提出“清热利湿、健脾疏肝法”论治此病，主要方剂选用自拟加味大柴胡汤以清热利湿，健脾疏肝，临证加减，治疗此病，临床取得了较好疗效。

　　朴春丽教授为博士研究生导师，中国中医科学院博士后，省名中医，二级教授，长期从事中西医结合治疗内分泌及代谢系统疾病诊疗工作。擅长运用经方治疗糖尿病前期、糖尿病及其各种急慢性并发症。在多年的临床经验中，朴春丽教授认为“土壅木郁”为糖尿病前期的核心病机，治疗当从肝、脾入手，提出“清热利湿、健脾疏肝法”论治此病。糖尿病前期属中医学“治未病”范畴，提前干预治疗此病属未病先防之意。

　　目前西医认为，糖尿病前期又叫做糖调节受损，是指血糖水平处于正常范围与糖尿病之间的异常状态，包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量低减（IGT）以及IFG和IGT并存[1]。糖尿病前期是糖尿病最终形成的必经阶段，是糖尿病的预警信号，如果早期发现并防治，可减低糖尿病的发病率[2]。糖尿病的相关危险因素在前期就已存在，前期的出现标志着未来发生心脑血管疾病、糖尿病、微血管病、肿瘤及痴呆等的危险性增高[3]。

　　1 病因病机

　　一般认为，糖尿病前期属中医“脾瘅”范畴。脾瘅，出自《素问·奇病论》：帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。中医学认为脾瘅的形成多由情志不遂、饮食失节、少动嗜卧等因素引发，情志不遂则肝气郁滞，饮食失节则脾胃失和，少动嗜睡则湿热内生。其木壅与土郁互为因果，终致肝脾不调，中焦气机郁滞，即发本病，病位在肝、脾及胃。糖尿病前期的病因病机尚未明确，现代医家对此持有不同见解。琚婉君等[4]认为IGT属于糖尿病的前期阶段，也是糖尿病并发症的高危因素，关于IGT的病因病机归纳为气阴两虚、阴虚、脾虚、痰瘀内阻，其中中土不运是导致各种代谢紊乱的根本原因。芦少敏[5]认为2型糖尿病前期的病因病机主要为肝郁、脾虚，或肝郁为重，或脾虚更甚，或两者皆重。病性虚实夹杂，病理因素多以湿、郁为主。

　　朴春丽教授认为土壅为脾瘅之始，中满内热是脾瘅的核心病机，病变中心在胃肠。土壅与木郁互为因果，为糖尿病前期发病的两大关键因素。病理状态下因过食肥甘厚味导致脾气郁遏，气机升降无度，运化失司，脾土壅塞，而生口干、嗳气、脘腹胀满等中满内热之患;或过度安逸，久坐少动，影响脾之健运，脾不能为胃行其津液，脾不散精，水湿内生，郁而化热，而生脾瘅，症见乏力倦怠、纳呆便溏、口淡无味等;或情志失调，肝气郁滞，肝木克脾土，脾虚不运，中焦不畅，精微物质积聚体内，壅阻经脉，土壅木郁，引发脾瘅，症见情志抑郁、胸胁胀满、善太息等。《临证指南医案·三消》有云：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”;禀赋不足、体质虚弱，脾虚运化失司，升清降浊之功衰退，日久影响他脏，五脏虚衰，引发脾瘅。朴春丽教授认为肝脾两脏相互影响，气机不畅，木郁侮土，土失消磨之责;脾失健运，痰湿内生，阻滞气机，随致肝木更失调达，此乃“土壅木郁”之理。

　　2 治疗经验

　　朴春丽教授以“清热利湿、健脾疏肝”为治疗大法，主要方剂选用大柴胡汤加味临证加减治疗本病，临床取得了较好疗效。大柴胡汤源于《伤寒论》，其主治病位在肝、胃、肠，与脾瘅因过食膏粱厚味而致肝胃郁热，肠燥内结颇为吻合[6]。导师总结前人经验并结合自身体会，自拟加味大柴胡汤，处方：柴胡，黄芩，黄连，熟大黄，白芍，佩兰，苍术。方中柴胡疏肝解郁、大黄通腑泻浊，二者一散一降，共为君药，以解木郁之围、土壅之困，可堪重任;苦降之黄芩、黄连清热燥湿，力倾上中二焦。《长沙药解》中关于黄连有云：“泻心火而除烦热”。合酸收白芍，柔肝养血，二苦一酸以达苦酸制甜之目的，三药合用共为臣药;佩兰芳香醒脾，苍术燥湿健脾，二药合用共解土壅脾湿之困，以为佐使。

　　3 验案举隅

　　林某，女，69岁，2019年3月13日初诊，主诉间断口干渴4个月。患者4个月前体检发现空腹血糖6.4 mmol/L，饮食及运动控制后未见明显好转，期间自测空腹血糖约在6～7 mmol/L之间，餐后2小时血糖在8～11 mmol/L之间。现症：口干渴多饮，烦热，急躁易怒，胸胁脘腹胀满，睡眠差，小便色黄、量多，大便干，舌暗红，苔黄腻，脉沉弦。既往高血压病10年，血脂紊乱4年。辅助检查：BMI 25.0 kg/m2。糖化血红蛋白5.4%，空腹血糖6.8 mmol/L。西医诊断： 糖尿病前期。中医诊断为脾瘅病，肝胃郁热证，治以清热利湿、健脾疏肝。方为自拟加味大柴胡汤：柴胡15 g，熟大黄6 g，黄芩15 g，黄连10 g，黄芪20 g，白芍10 g，佩兰10 g，苍术10 g，丹参20 g，夏枯草20 g，天麻15 g，合欢皮30 g，制远志20 g，醋香附10 g。上方7剂，水煎取汁300 ml，150 ml，日2次早晚温服。

　　2019年3月20日二診：患者自述口干渴症状稍好转，但仍觉烦热，自测血糖及血压较前好转，舌淡红，苔黄微腻。遂去白芍，减柴胡为10g，加栀子10 g，15剂，服法同前。同时给予糖尿病健康教育及适量运动。

　　2019年4月4日三诊：患者自述口干渴、烦热、胸胁脘腹胀满症状明显好转，无其他不适，查空腹血糖5.2 mmol/L，餐后2小时血糖7.7 mmol/L。效不更方，续服15剂，嘱患者隔期复查血糖、糖化，病情变化随诊。

　　4 小 结

　　综上所述，糖尿病前期患病率高，若不加以控制，将严重威胁人类健康。在糖尿病前期阶段实施干预和治疗，可有效预防糖尿病的发生。朴春丽教授通过多年的临床经验及探索，从“土壅木郁”着眼，从肝、脾入手，运用“清热利湿、健脾疏肝法”，并自拟加味大柴胡汤以论治此病，可明显改善患者症状，提高生活质量。糖尿病前期的证型目前尚未规范，仍有待于进一步研究，以便更好地指导临床实践。