上海胸科修炼日记（九）

有一次在食堂吃面，一位进修师兄认出我来：“你就是叶树柳啊，医院的网红哦”，我有点不好意思，端起手上的碗：我不是“网红”，我是“碗红”——碗特别红

师兄说大家一般是进修结束来个总结，你一开始就开启“直播模式”。我说这是自己的一种学习方式：“输出倒逼输入”，而且胸科医院卧虎藏龙，平常就有所收获，随时总结经验是个不错选择。

一个多月前的理论课学习，姚烽主任曾讲解“门钉”淋巴结的处理：先断气管、后断动脉。我回家后反复观看视频，用笔、吸管、牛奶盒、塑料夹、电源线做了个解剖演示，印象非常深刻。前几天，终于在真正的“战场”上遇见门钉淋巴结，现场看主任做一遍，这种理念在我脑回刻出更深的痕迹。

有时候学习调动的感官越多，记得就越多，“看一看”不如“做一做”，我在“得到”APP学习，老师鼓励写笔记，在写笔记界面永远显示一行字——“研究表明，哪怕每次只输入一个符号，也能大幅提高学习效果”。

学习是这样，医患沟通有时也是这样。

前几天随赵珩主任看门诊，赵主任用手绘图向患者讲解气管手术方式，手绘图简洁明了，病人及家属秒懂。这样的沟通不仅高效，而且充满人情味，拉近了医生与患者的距离，家属激动地说要收藏那张手绘图。

上周观摩李文涛主任手术，术后他和我们交流。

对于肺结节，李主任术前不穿刺定位，而采用“钟表盘综合定位法”完成术中定位，参照固定解剖标志（奇静脉弓、主动脉弓、下肺静脉）准确定位肺结节位置，以肺结节为中心，“见神杀神、遇鬼杀鬼”，切除足够边缘肺组织，不拘泥于具体肺段手术，我称之为“以肺结节为中心的解剖性肺楔形切除”（这不是标准术语，是我为方便理解编出的名字）。

李主任说，三维重建定位有时就像开车用导航，很多人没有导航就不会开车，有时候你看路边的风景、建筑等，也可以到达目的地。

当然，大家不要忽略，李主任是在拥有上万台手术经验，有着深厚的解剖基础上得出的这个看法。每个医生在不同阶段，手术方法和理念是不一样的。向高手前辈学习时，要清楚自身定位，把前辈的理念，融入自身的特色中。比如我现在还不熟练钟表盘定位法，可以用“穿刺定位+以肺结节为中心的解剖性肺楔形切除”的组合来完成手术，千万不可邯郸学步。

李主任的Mini port胸腔镜手术很有特色，切口小只是表面，主要是不用超声刀、电钩，用冷兵器（特制蛇头钳）寻找解剖间隙，“以无有入无间”。

在谈到上叶切除术后，是否需要松解下肺韧带时，我回答需要切除，为了下肺更好地膨起，填补胸腔残腔。

李主任不直接答复，而是问我是否放过风筝，“为什么风筝可以飞得高”，让我思考手中的那条牵引绳；问我是否搭过帐篷，提醒我注意帐篷顶上的那个支点。

他说下肺韧带好比风筝的牵引绳、帐篷顶上的支点，松解后，破坏其自然解剖，下肺是否膨得更好不说，少了韧带牵引的下肺“不会飞得更高、站得更牢”。（大意如此，原话并非这样，如果李主任正好看到这篇文章，请多包涵我笨拙的文字无法完全表述您原话的意思）

这让我想起大学生理学课堂中，动脉血压的形成原理，动脉血压的形成，有赖于心脏射血和外周阻力，这里的“外周阻力”就像那个牵引绳和支点。

“有压力才有动力”，是不是也是这个道理呢？

关于手术切口的演变，李主任说最早是做单孔，术后发觉胸腔积液老有引流不尽，需要在低位行小导管引流，既然这样为何不术中就利用这个孔呢？经过分析演变，最终成了现在的Mini port。

以前看过Diego Gonzalez Rivas的TED演讲视频，Diego是最早进行单孔胸腔镜手术的医生，他在演讲中阐述了自己为什么选择单孔。

答案是——为了更好地微创，并且挑战不可能。

演讲里头有一段“Think different”的视频很精彩，大家可以看看：

不管是Mini port、单孔、单操作孔、三孔、四孔胸腔镜手术，不是让“孔”来限制你，而是你去“创造”孔，找到你的思路，追随你的理念，让你的理念指导技术，让技术通过适合你的“孔”，实现更完美的手术。

上周旁观一台食管癌手术，术中颈部吻合食管，打算吻合器闭合残端时，发觉残端渗血，打开黏膜发现内壁出血，缝合止血后不甚满意，考虑术后存在食管瘘风险，索性当做瘘提前处理，置入“T管”支撑引流，拟1月后拔除。

一个食道破裂病人急诊手术，由于破裂时间超过24小时，食道感染水肿明显，不适合一期缝合，切断食道，两端闭合，三根引流，置空肠营养管，颈部食管上提旷置。

有时候手术，不是技术难，而是难在遇到特殊情况有没有预案。

残端不理想，手术即将大功告成时候的我看得出吗？是否仍潇洒地用枪闭合残端？是否会有侥幸心理？是否想得到使用“T管”？

食道破裂，遇见的都是一期缝合，这种食管一塌糊涂的病人，如何决策？营养和引流问题如何解决？颈部食管如何旷置？

小到做一个胸腔闭式引流操作也是这样，大部分人练习两三次后都能独立完成，但胸腔闭式引流真的是难在操作吗？术中胸膜反应如何发现？怎么处理？术后是否发生肺水肿？可以提前预判吗？又要如何处理？这些可能操作前重点和患者家属沟通签字了吗？

平路会开，颠簸复杂的路也开的四平八稳，那是老司机；

彼此恩爱，患难时也不离不弃，那是真的爱情；

顺境投得进，逆境时也稳定得分，那是MVP；

……

在复杂的手术中，拥抱变化，化险为夷，那是牛逼的外科医生。

在手术室时，我发现一位老师的右手中指结了厚厚的茧，那是常年手术，右手握电钩长出的茧，他开玩笑这是“外科医生的勋章”。

大部分人只看到别人台上的风光，却没看到他背后的努力，没有什么事能随随便便成功，手指上那个厚厚的茧是最好的说明。

上海胸科不仅有高手如云的老师，也有卧虎藏龙的进修生。

向一起进修的同学学习，要有“空杯”的心态——我要品尝你的茶，就要先倒空我的杯。倒空自己的杯并不容易，因为里头有对他人的成见，对自己的自恋。

前天晚上快八点回到宿舍，楼下，一个美团外卖小哥拉着我注册APP卖水果，他说今天任务20个，还差1个，并给我看APP里的数据证明，小哥说没完成任务第二天要被罚100个俯卧撑。

我看他说得诚恳就买了20元水果，他另送我一盒香蕉。

那天其实很累，不想跟他过多纠缠，最终之所以决定注册APP买他水果，是因为觉得他晚上8点还在奔波，和我很像——我和他都是为了更好明天奋斗的人呀。

附一张：胸科医院第一期进修班合影（1958）

附一张：胸科医院第49期进修班合影（2021）

胸科摇篮培育了许多英雄，胸科精神不断开枝散叶、世代传承，几十年后，也许会有人像我一样站在照片面前，看见那些挺直的腰杆、求知的眼神、奋斗的青春、不屈的精神……