〖超声随响〗第77期 导管原位癌 DCIS 粉刺癌：最具代表性的导管原位癌
同声主讲：郭静老师
『病例介绍』
患者，女性，64岁，主因左乳包块伴乳头溢血半月就诊。
体格检查：无乳头内陷，局部皮肤无红肿、破溃，触诊左乳外上象限可触及一质硬包块，直径2-3cm，表面光滑，无压痛，无粘连，活动度良好。
超声所见：左乳外上象限局部腺体增厚，局部腺体结构稍乱，内散在点状强回声，无明显边界，无占位感。
图1-3：不同切面扫查患者左乳外上象限，似乎正常？可该区域里星星点点的强回声，似乎在诉说不一样的故事。
图4：CDFI亦似乎正常？
这超声几乎无法使之遁形的占位到底是什么？病理给出最终的答案：
图5：病理回报：乳腺导管内癌。从镜下表现和免疫组化结果分析，可能为粉刺癌。箭头所指为粉刺癌中心坏死所形成的栓柱样物。
『卞福宝老师品题』
①患者老年女性，乳头溢血，触诊质硬包块，超声显示散在点状强回声及局部腺体紊乱，须如实描述并提示，而不可写未见明显占位，而回报临床。
②乳腺癌，并非全是典型的低回声、成角样、后方回声衰减的实性占位表现~
究竟这导管内癌是何方妖孽？
导管内癌（Ductal carcinoma in situ，DCIS），呆在原处（In situ）的导管癌（Ductal carcinoma），顾名思义，局限于导管内的原位癌，即导管原位癌。
图6：导管原位癌DCIS的示意图。
在形态学上，乳腺癌的研究主要有两大重点：
（1）肿瘤局限于腺体成分内，即原位癌，而肿瘤已经侵犯间质，则为浸润癌；
（2）导管癌，还是小叶癌。
相比（2），（1）对预后的指导意义重要得多。
无论导管癌，还是小叶癌，都起源于乳腺腺体的同一部位：终末导管-小叶单元（TDLU）。
图7：终末导管-小叶单元的示意图。
大多数导管癌有保留较完整的导管形态，同样，小叶癌则表现出明显的小叶受累。然而传统意义上的导管癌和小叶癌之间的界限不是绝对的，可相互累及和侵犯，因此，从细胞学上区分成导管型癌和小叶型癌，可能更精确，减少歧义。
导管原位癌DCIS，从细胞学上，可分为三级（DCIS I-III），如下：
DCIS III 为典型的粉刺癌（高级别，坏死明显）；
DCIS I 则为典型的实性、筛状、乳头状癌（低级别，不伴有坏死）；
DCIS II 则位于期间。
粉刺癌，是导管原位癌中最具代表性的，其中心往往因缺氧坏死而形成栓柱样物，而后者在受外力挤压时，会被挤出而进入乳导管，并混杂于血中从乳头排出，过程恰似挤痘痘，而得名。
粉刺癌①中心坏死区常形成粗大钙化灶，后者能被钼靶和超声识别，就如此例中超声所发现的病变区域内星星点点的强回声，而此时该区域往往无占位表现。而②被挤出的栓柱样物，伴随血从乳头排出，形成本例无不适、乳头溢血的临床表现。
粉刺癌可在导管内扩散，甚至达到乳头，表现为Paget病，即乳头及乳晕区皮肤呈湿疹样改变。此外，它还会悄悄的向间质浸润，有文献报道21%的粉刺癌病例存在隐匿性浸润灶。
导管原位癌就是这样一种隐藏的很深的恶性肿瘤，虽然相对预后好，但及早发现很必要，大家在发现沿乳导管分布的散在点状钙化灶时，或是局部异常紊乱的腺体时，务必要谨慎小心，避免遗漏DCIS这种潜伏在阴暗处的Imp。Imp：小恶魔，德国传说中的一种体型很小的魔鬼。
图8：喜欢恶作剧的Imp。
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