骨水泥技术（第2版）——吴希瑞

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• 细菌学

  手术中送检培养结果晚

  抗生素多凭经验选择

  个别病例选择敏感药物

• 常见问题

  1.比例

  2.温度

  3.VSD

  4.取出时间

  5.对骨的影响

  6.肌腱的影响

  7.块还是珠？

  8.全身抗生素的应用

  
  

• 清创不用杀菌剂的理由

  1.骨和皮肤移植是组织器官自体移植

  2.伤口愈合是细胞在局部的培养

  3.杀菌剂同样会杀灭细胞

  4.双氧水在髋翻修中应用不是杀菌是止血；急症应用可以烧伤肌腱、骨膜，导致骨坏死

  （吴希瑞 2016.10.14）

• 有关感染

  1.开放骨折感染是清创不彻底的并发症

  2.VSD及时观察、更换（反复清创、感染不用）

  3.深部感染--坏死筋膜/死骨—骨水泥技术

  4.新鲜肉芽不是感染屏障（炎性肉芽是其下坏死感染的征象）

  5.什么是感染伤口的稳定？(伤口引流通畅，壁增生形成屏障，感染不会向体内扩散)

• 经验

  1.感染或有不可避免的感染不要做重建手术（包括皮瓣），骨搬移除外

  2.缝合后坏死是术者判断失误—严重并发症

  3.表面骨水泥 & VSD，容易掌握并发症更少

  4.VSD的并发症是可怕的

  5.新鲜伤口无张力缝合

  6.陈旧伤口可以牵张闭合

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• 病例1

68岁脊椎手术8钉两棒固定后感染

持续高热低蛋白，糖尿病（创面水肿渗出丢失蛋白，高热消耗）

两次病灶清理骨水泥技术

全身支持疗法

第三次取出内固定

伤口愈合

3次手术两次局部麻醉

68岁脊柱手术感染，用两次水泥技术取出内固定伤口闭合

• TIps

1.确实治疗感染有效

2.杀灭细菌刺激肉芽生长

3.配合全身支持疗法转危为安

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• 病例2

  髓内钉固定后1.5年迟发性低度感染

  取出髓内钉清理髓腔

  自制骨水泥髓内钉占位器15天

  愈合

  
  
  
  
  
  
  

• TIPS

  清理髓腔是关键

  全髓腔感染可以用扩髓器

  占位器15天左右取出，时间久成为异物

  全身应用敏感抗生素

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• 病例3

  平台骨折手术后继发感染

• TIPS

  内固定感染常见病

  不要轻易做皮瓣，感染情况下不可

  深部骨感染、窦道用水泥切实可行

  多数皮肤没有缺损，肿胀消退后可以牵张闭合

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• 病例4

  车祸伤多发伤

  胫骨近端开放骨折软组织缺损

  右上肢截肢

  
  
  
  
  
  
  
  
  

• TIPS

  开放骨折外固定

  游离植皮缩小伤口

  搬移 半开放植骨

  半开放植骨=骨水泥技术 开放植骨 骨搬移

  横向、前后调整搬移骨块

  下地走路刺激骨愈合

  早期关节功能锻炼

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• 病例5

髌骨手术后继发感染40天

髌韧带外露

• TIPS

  清创后再固定

  伤口用抗生素骨水泥

  感染得到控制后皮肤牵张闭合伤口

  2个月内手法松解关节，骨牵引维持5天

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• 病例6

  胫骨开放骨折皮肤缺损

  手术后皮瓣坏死感染跟腱外露

  清创后骨水泥表面技术

  3个月骨\伤口均愈合

  
  
  
  
  
  

• TIPS

尽量不要跨关节固定

水泥对肌腱有保护作用

肌腱表面可以有肉芽生长接受游离植皮

治疗过程中预防足下垂

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• 病例7

  小腿骨折继发感染骨髓炎

  反复皮瓣9个月未下地

  骨质疏松

  继发肥胖

  
  
  
  
  
  
  

• TIPS

  9个月反复皮瓣未下地骨质严重疏松

  病灶清除后应用表面羟基磷灰石涂层骨圆钉

  半开放植骨 骨搬移

  骨水泥设计为自行吐出

  伤口开放换药

  走路骨质改善、骨愈合

  治疗足下垂

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• 病例8

  双下肢车祸外伤

  保肢的理由是足底皮肤好

  
  
  
  
  
  
  
  

• TIPS

清创&盐水冲洗（不用双氧水）

VSD

骨水泥技术&开放植骨

单边外固定架（下胫腓联合固定）

早期下地生理应力 机械应力

游离植皮 / 不用皮瓣

清创时游离皮质骨去除

胫跖骨牵引技术防治&纠正足下垂

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• 病例9

多发骨折

车祸伤手术后继发感染，大段骨缺损

去除死骨——骨水泥——植皮

骨搬移

4个月

9个月

剥削植骨

• TIPS

  开放植骨＋针式牵引骨搬移

  骨水泥Spacer/骨水泥链珠技术

  剥削植骨技术

  皮肤牵张技术

  胫跖骨牵引技术

  尽早下地走路刺激骨生长，改善骨质量

  历时2年

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• 病例10

  电击伤80天无知名动脉

  僵硬性足下垂

  大段骨坏死

• TIPS

  双段骨搬移技术 ＋ 开放植骨

  表面鳞片式骨水泥

  多重胫跖骨牵引技术

  外固定架吴氏构型（单边 半环搬移）

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• 病例11

  男  43岁 从2米处摔伤

  开放性Pilon骨折

  
  
  
  
  
  
  
  
  

• TIPS

  关节内骨折非跨越关节固定技术

  一期应用骨水泥 开放植骨技术

  腓骨克氏针固定技术

  截骨矫形

  胫骨近端取骨技术

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• 病例12

  22年前我做的双侧保肢手术

  当时仅有腓动脉与踝关节网相连

  近半年关节感染

  
  
  
  
  
  

• TIPS

  彻底清理病灶骨水泥技术

  骨牵引纠正足下垂的同时骨面融合

  患者同意使用个人形象

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• 病例13

  手术后40天外地转来

  胫骨外露感染骨坏死20cm

  胫前皮肤缺损

  腘动脉断裂

  腓总神经损伤

  足下垂

  
  
  
  

• TIPS

  第一次手术  清除病灶

  抗生素骨水泥填塞。远端整块水泥包裹外露骨质，近端连珠以便骨搬移

  钢丝克氏针张力缝合皮肤

  5天后下地部分负重走路

  联合骨牵引纠正足下垂15天后去除跟骨骨牵引针

  
  
  
  
  
  
  
  
  

• TIPS

  骨水泥40天后去除,半开放植骨

  因为有皮肤缺损，用骨水泥做成瓦片闭合伤口

  自体优质松质骨（如图）（半开放植骨的典范）

  皮肤采用了钢丝牵张闭合

  骨搬移 半开放植骨

  植骨后一个月去除瓦片骨水泥，创面新鲜

  钢丝克氏针张力闭合伤口加游离植皮

  继续骨搬移

  修整

  入院3个月腓总神经恢复

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• 对病人宣教：

减轻体重

戒烟

负重走路

见阳光

记住没有？重复一遍。定期复查。

• 有关外固定架的选择

  环形—骨搬移骨愈合快

  单边的骨圆钉刚性大--应力遮挡效应

  急症—单边

  半环不影响关节活动 / 半环加单边比较好

  (钉的入口位置得当不刺激皮肤多无不适)

  骨传导骨愈合   力是骨的灵魂

  固定强度大    骨传导力小

  消除应力遮挡            利于骨折愈合

  伤后中断运动   关节粘连

• 体会

  对病人： 关怀体贴

  对病情： 尽心尽力 千方百计

  对结果： 心安理得

• 每天都面临着新的挑战

要学习、交流、提高

要自省：

我是不是一个合格的骨科医生？

——吴希瑞