WHO癌痛指南更新！90%的人都不知道的要点!
在癌痛患者中，最为恐惧的不是死亡而是疼痛。
疼痛是癌症患者的最常见的症状，癌症初诊时，约25%患者伴有疼痛症状，抗癌治疗期约35%患者伴有疼痛，晚期癌症疼痛发生率上升至75%。
对于患者而言，控制疼痛与控制肿瘤同样重要。越早治疗效果越好，最好两者同步进行。因为只有把疼痛控制好，患者的状态才会好，才更有利于肿瘤的治疗。
为合理的止痛治疗，1986年，WHO首次提出《癌痛三阶梯治疗原则》，在过去的33年中，这“三阶梯止痛”原则已在全球范围内广泛推广，对癌痛控制发挥了不可替代的重要作用。
然而，随着对癌痛调研的开展和认识的深入，很多学者发现，遵循“三阶梯止痛”原则并没有有效缓解患者的疼痛。
在今年，WHO指南做出了更改，不再严格要求“按阶梯给药”。指南更新后，疼痛管理原则为：“口服给药”、“按时给药”、“个体化给药”、“注意具体细节”。
指南原文截图
“三阶梯止痛”
在旧版的指南中，止痛药物的选取用应根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的止痛药。
轻度疼痛首选三阶梯的第一阶梯：非阿片止痛药物（以阿司匹林为代表）；如果达不到止痛效果或疼痛继续加剧为中度疼痛，则选用非阿片类药物加上弱阿片类药物（以可待因为代表）；若仍不能控制疼痛或疼痛加剧为重度疼痛，则选用强阿片类药（以吗啡为代表），并可同时加用非阿片类药物，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物用量，降低药物成瘾性。
尽管临床上正在广泛应用该方案，但仍有大量实体肿瘤及血液恶性肿瘤相关的疼痛未得到有效控制，其原因主要为止痛方案缺乏个体化以及对阿片类药物的恐惧。
缺陷与进步
很多学者对WHO疼痛管理三阶梯方案提出质疑，他们认为对于中度癌痛应给与低剂量的第三阶梯强阿片类药物，并建议废除第二阶梯。
自2004年，这种观点已在多项临床研究中得到证实。
JCO曾报道了一项来自意大利的多中心、随机、非盲对照试验，该研究指出中度癌痛给予低剂量吗啡相较于弱阿片类药物对疼痛控制更有意义且不增加不良反应。
研究共纳入227名存在中度癌痛（NRS疼痛量表评分（范围：0-10）：4-6）且既往未接受过阿片类药物治疗的癌症患者。
患者被随机分为两组，分别给予口服低剂量吗啡（M组）或弱阿片类药物（WO组）控制疼痛，为期28天。
试验期间及后期随访记录患者的NRS疼痛评分、ESAS症状评分（包括：疼痛、疲劳、恶心、抑郁、焦虑、嗜睡、厌食、气短等；0：无症状；10：最严重的）以及KPS生活质量评分等。主要试验终点为疼痛缓解程度大于或等于20%。
研究结果显示相较于弱阿片类药物组，低剂量吗啡组≥20%疼痛缓解患者比例（54.7% vs 88.2%）、≥30%疼痛缓解患者比例（47.0% vs 82.7%）以及≥50%疼痛缓解患者比例（41.9% vs 75.5%）均存在显著优势。
低剂量吗啡组的上述优势从实验第一周即开始显现，并维持至试验结束。试验结束时，两组均达到较为满意的疼痛控制水平，但低剂量吗啡组组平均NRS疼痛评分显著低于弱阿片药物组。
所以，对于中度癌痛的控制，相较于弱阿片类药物，低剂量吗啡对疼痛控制更有意义且不增加不良反应。
2012年欧洲姑息治疗学会（EAPC）颁布的《阿片类药物治疗癌痛指南》推荐低剂量三阶梯的强阿片类药物替代可待因或曲马多；2018年欧洲临床肿瘤学会（ESMO）的《癌症治疗指南》指出，对于轻度到中度疼痛，低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药可作为弱阿片类药物的替代药物，对于中重度癌痛，羟考酮、氢吗啡酮即释片或缓释片是口服吗啡的有效替代品。
国家卫生健康委员会2018版《癌症疼痛诊疗规范》中说明，中度疼痛的患者可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物，并可联合应用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)。
在今年公布的2018版WHO指南《WHO Guidelines for the Pharmacological and Radiotherapeutic Management of Cancer Pain in Adults and Adolescents.》，不再严格要求“按阶梯给药”，疼痛管理中的“三阶梯止痛”治疗原则仅可用作疼痛全程管理过程中的一个普遍性指导原则。
指南原文内容截图
同时，指南建议中重度疼痛开始治疗时不得单独使用弱镇痛药（对乙酰氨基酚、NSAID）。建议使用对乙酰氨基酚和（或）NSAID联合阿片类药物（如口服吗啡）的联合治疗。
最新内容
新指南更新了疼痛管理七大原则：
疼痛管理的最佳目标是将疼痛缓解至可接受的生活质量水平；
应充分了解患者的病情和对疼痛表达的不同情况，对患者的疼痛整体评估后进行临床治疗指导；
务必确保患者、护理人员、医疗保健服务人员和社区安全以及社会的安定；
疼痛管理计划不仅包括药物治疗管理，还应包含社会心理因素和精神因素的护理；
包括阿片类药物在内的镇痛药物必须要能够保证药品的可用性，既要保障供应，又要价格合理；
镇痛药物的给药原则应遵循“口服给药”“按时给药”“个体化给药”和“注意具体细节”；
癌痛管理应作为癌症治疗过程的一部分纳入癌症治疗计划。
目前，网络上流传的版本多为旧版“三阶梯给药”原则，例如百度百科的相关内容词条依旧为1986年版的止痛原则，并非最新的2018年版的WHO指南。