大咖说 | 高鸿云：孩子能专心看电视玩手机，注意力就没问题？到底是好动还是多动？
什么是多动症（即ADHD，注意缺陷多动障碍）？
为什么会得ADHD？
哪些因素会影响注意力发展？
儿童青少年的哪些行为需要评估ADHD？
如何帮助患有ADHD的儿童青少年？
……
2021年5月31日，复旦大学附属儿科医院心理科创建主任、主任医师、中国心理学会注册督导师高鸿云，在静安区教师融合教育素养培训启动仪式上，做了题为《医教协同，促进ADHD儿童健康成长》的讲座，为教师和家长指点迷津。
（以下内容根据高鸿云现场讲座整理，有删减）
高鸿云做题为《医教协同，促进ADHD儿童健康成长》的讲座
尊敬的各位领导、老师：
下午好！
今天非常荣幸受邀来给大家分享关于患有ADHD孩子的一些专业内容。我作为一名临床医生，平时碰到了太多太多需要给予特殊关注的、需要专业的融合教育孩子，我希望在大家共同的努力下，让这些孩子能够更好地成长。
先给大家讲个故事：
小男，8岁，小学3年级。
从1年级开始上课注意力不能集中，易分心，一般只能认真听讲5分钟左右，但看电视玩手机时非常专注。上课插嘴，小动作多做作业拖拖拉拉，粗心大意，易丢三落四。
进入3年级后，问题逐渐加重，家庭作业每天家长盯着，还常常要做到10点钟左右，考试成绩也从中上降到中下。平时很喜欢和同学玩，但经常不守规则，不知危险，容易闯祸。无论老师批评还是家长打骂均无效，转眼又是老样子……
这个孩子到我们医院来进行检查、评估、诊断，最后我们给他下的诊断，就是ADHD，即注意缺陷多动障碍，也就是我们俗称的多动症。
ADHD到底是怎么回事？
关于多动症，很多人会觉得，多动是孩子的天性，但这是不对的。
我现在来跟大家分享一下目前学术界关于ADHD的理解。
一般来说，ADHD发病于孩子12岁之前，也就是说，在上小学的时候，孩子就已经出现问题了，如果小学完全没问题，到了中学才出现问题的，可能还不能叫多动症。
在儿童时期，ADHD是最常见的神经发育障碍。
多动症有两大特征：一大特征是注意缺陷，注意力不集中；另外一大特征叫多动或冲动。刚才故事中的小男，两种情况都有，包括注意缺陷和多动冲动。一些小孩没有多动，只是注意缺陷，这在女孩子中容易多发，比如上课时坐得很端正，但一直在走神。
多动症在12岁之前的患病率在5%~8%之间，因调查或者诊断的标准不一样，会有差异，另外男孩的患病率明显比女孩要高。
超过2/3的病患存在至少一种共患病。什么是共患病？就是同时存在其他的疾病，其他的精神障碍、其他的行为障碍。比如情绪问题、自闭症、学习障碍等，常常就是ADHD的共患病。单纯的只患有ADHD的，没有其他共患病的，在患者里只占1/3。
我们通常想到的是影响孩子的学习，但事实上远远不止这些，不仅对孩子的学习造成危害，还影响孩子的自我评价，影响他的情绪，这些孩子还特别容易出现意外。随着年龄的增长，还会出现品行问题等。
对家庭来说，养育一个ADHD的孩子会非常辛苦，会影响到亲子关系、夫妻关系，整个家庭的氛围都会受到影响。
对学校来说，老师也会非常辛苦。
最终ADHD影响的是孩子的社会功能，他在社交、就业上都会出现问题，根据统计，ADHD病患的刑事犯罪比例也高于平均值。
ADHD的危害不是单方面的，而是多方面的、全方位的，所以非常需要我们重视这个问题。
有些传统观点认为，这些孩子长大了就好了，特别是男孩子，小时候调皮一点没关系，现在科学研究发现，这样的想法是不对的。
ADHD在学龄前主要表现为行为问题，但到了学龄期，可能会增加学习障碍、社交恐惧、自卑等问题。到了青少年时期，行为问题会持续，还可能会出现学习成绩差、社交不良、自卑、抑郁、违法等品行问题及意外事故、吸烟等问题。
ADHD患者升入大学的比例很低，而在大学期间学习成绩不好，社交关系差、自卑、抑郁、意外事故等问题可能依旧存在，还可能会出现物质滥用等新问题。
在成人期除了社交、意外、物质滥用等问题，ADHD还可能会影响到职业成就、婚姻等。
由此可见，ADHD对一个孩子的影响是持续终身的，所以非常需要及早进行干预。
据统计，大概1/3的孩子会在青春期以后，大概在初二、初三或者高中阶段痊愈，就是我们通常说的，“这个孩子开窍了！”
还有2/3的患者症状会持续下去：1/3的患者到成人仍旧符合ADHD诊断，另外1/3虽然不符合ADHD诊断，但患者仍旧残留部分症状。
最近十几年国际上对成人ADHD的诊断和治疗非常热门，每次ADHD国际会议都会讨论成人ADHD的具体问题。比如经常被提到的路怒症成人，很可能就患有ADHD。
ADHD的病因至今不明确，但已经证实ADHD是具有生物学改变的与多因素有关的神经发育障碍。
生物学改变，就是病理生理上有变化。
一般来说，男孩大脑发育成熟要比女孩晚一点，女孩大概在11岁到13岁的时候发育到峰值，男孩在13岁至15岁之间。
患有ADHD的孩子与普通孩子相比，部分大脑皮层的发育要落后两年以上。医学专家将正常孩子与ADHD患者的大脑核磁共振扫描结果进行对比，大脑的前额叶部分，就是负责管理认知、行为、情绪、计划的部分，ADHD患者的发育要落后于正常孩子。当然还有其他大量的研究，都表明ADHD是一种神经发育障碍。
除了神经发育问题，还有多个因素会影响到孩子的注意力发育。
第一是先天因素，比如遗传因素、胚胎发育、围产期因素等。
多动症孩子的父母患有多动症的比例，会高于普通孩子的父母，遗传率大概在60%；胚胎发育问题是指，妈妈在怀孕期间出现营养不良、贫血、高血压、糖尿病等症状，都会影响胚胎发育；围产期因素是指难产、早产、新生儿黄疸等意外。
第二个是环境因素，包括物理因素和心理因素。
物理因素比如铅中毒或与其他有害物质接触、成长环境凌乱等，都会影响孩子注意力的发育。
心理因素即安全感，如果家庭的氛围一直是争争吵吵、打打闹闹，会影响到孩子的注意力发育，另外还有战争、贫穷等。
另外一个比较容易忽视的问题是躯体健康因素。
比如甲状腺疾病，甲亢或者甲减。我们在临床上也发现，患有ADHD的孩子患有过敏的也非常多。
睡眠障碍也是一部分原因，如果孩子晚上睡觉打呼噜，甚至睡眠时有呼吸暂停，造成睡眠缺氧，对注意力发育一定是有影响的。
另外还有一些感知运动障碍，比如视力不好、听力不好，那么注意力也会出现问题，有智力障碍的孩子，注意力的发育自然也会出现问题。
第四个是教育因素。
教育因素我觉得更加需要关注，因为教育因素相对其他因素更容易通过努力去改变。
在注意力发育的过程中，影响注意力发育的主要是两个极端，一种是过多刺激，一种是缺乏刺激。
过度刺激就是干扰性的，比如孩子的玩具过多，或者从小就把孩子当成大人一样不停地跟他说话，或者家里人很多，发出不同的指令让孩子没有方向。这样孩子没办法专注于一件事情，所以这个叫刺激过多。
另外一种是要求过高。之前有家长带孩子来看门诊，说自己一周岁的孩子不肯好好读书，一本绘本刚刚讲了两分钟就不听了。在座的老师都知道，这个其实是远远超出了孩子的自身能力的要求，对孩子注意力的培养是有反作用的。
另外一种是缺乏刺激，缺乏刺激也有两种情况，一种是对孩子过渡溺爱，比如隔代抚养，最经典的就是喂饭，孩子如果自己吃饭，他只有在非常专注时，饭才能送到嘴里。如果从一周岁开始训练自己吃饭，训练到6周岁，手眼协调就发育得非常好，上学之后读书写字基本没有问题。
隔代抚养还比较常见的就是抱着，走路练习较少，缺乏运动的刺激，注意力发展就会受到影响。
还有一种是忽视，家长不管孩子，孩子由于缺乏刺激，也会影响发育。
如何理解儿童青少年的ADHD？是不是发生在每个孩子身上的ADHD都是一模一样的？事实上并不是这样。
ADHD是神经发育障碍造成的注意缺陷和多种冲动，他的行为能力与家庭或者社会的要求以及期待之间有差距。
同样程度的神经发育障碍，由于家庭或社会环境不同，表现的症状严重度或功能损害也不同，就是说，症状的严重程度不是固定的，不是定量，而是一个可变量。
反过来，同样症状表现或者功能损害，但由于家庭或者社会环境的不同，其神经发育的严重程度并不一定相同。
因此，儿童青少年的ADHD治疗，需要考量他所在家庭、社会环境系统。
对这些孩子来说，首先需要用全人视角来看待。ADHD只是一种病，是孩子出现了问题，ADHD并不能完全代表这孩子。这个孩子也期待被认可，渴望成长，但ADHD成为阻碍他的困难，因此他们需要更多的帮助。
对于这些孩子来说，资源与困难并存，他们更容易受环境影响。我在看门诊时，会问每个来看病的孩子有什么优点，或者问家长孩子有什么优点。90%的孩子会回答没有，家长一般会回答有的，但具体是什么优点大部分家长却又说不出来。偶有能说出孩子优点的家长，我再反馈给孩子时，孩子却很茫然。其实这些孩子都是有优点的，但因为ADHD导致被关注困难更多，他经常会认为自己不是一个好孩子。
另外一点就是，我们现在的教学教育的评价体系并不适合患有ADHD的孩子，他们非常需要一个适合他们的评价体系。
所以，帮助这些孩子，先从相信他是一个好孩子开始！
医生如何评估诊断ADHD呢？一般家长带孩子来医院，医生首先要收集病史，就是了解一下孩子在学校、在家里的表现，了解孩子的生活环境。
接下来医生通过直接观察孩子和家长在诊室里的表现，如行为表现、亲子交流、情绪等情况，再通过智力测验、注意力测验以及其他一些量表进行评估，另外还要做必要的体检比如血常规、脑电图等，根据每个孩子的情况，不是每个孩子要做的项目也不一样。
最后是对照诊断标准来给孩子做出诊断，排除ADHD或者确认ADHD。
我们现在使用比较多的是美国的DSM（美国《精神疾病诊断与统计手册》）第5版的ADHD诊断标准。
第一条判断标准是，孩子在12岁之前就出现了注意力缺陷或多动冲动的症状，这些症状至少要持续存在6个月。
注意力缺陷症状一共有9条：
经常在学习、工作或其他活动中难以在细节上集中注意或犯粗心大意的错误
经常在学习、工作或娱乐活动中难以保持注意力集中
经常在与他人谈话时显得心不在焉、似听非听
经常不能按要求完成作业、家务及工作任务
经常难以有条理地安排任务和活动
经常不愿或回避进行需要持续动脑筋的任务
经常丢失学习和活动的必需品
经常因外界刺激而容易分心
经常在日常生活中健忘
注意力缺陷的诊断，需要满足这9条其中的6条。
再来看ADHD的多动与冲动表现，也是9条：
经常坐立不安，手脚不停地拍打、扭动
经常在应该坐着的时候离开座位
经常在不适宜的场合中跑来跑去、爬上爬下
经常很难安静地参加游戏或课余活动
经常一刻不停地活动、尤如被马达驱动一样
经常讲话过多、喋喋不休
经常在问题尚未问完时就抢着回答
经常难以耐心等候
经常打断或侵扰别人
多动与冲动的诊断，同样需要满足9条中的6条。
在进行ADHD诊断时，还要考虑注意力障碍和多动冲动发生的场所，如果发生在两个或更多的场合，比如在家里、学校、工作中，与朋友或亲戚和互动中，在其他活动中都存在这些问题，并有明确的证据表明这些症状干扰或降低了他的社交、学业或者职业功能的质量。
要注意的是，这里所说的功能降低，不是单单指学习成绩，有些智商比较高的孩子，他的学习成绩可能要到中学才会下降，但ADHD会对孩子的行为造成很大的影响，不要把成绩作为唯一的标准。
最后，还需要其他导致症状的原因，才能做出ADHD的诊断。
再回到最开始讲到的小男，他看电视没问题、玩手机没问题，注意力非常集中，但为什么被诊断为多动症，为什么说他的注意力有问题呢？
这里给大家做个解释。注意力分为两种，一种叫有意注意，也叫主动注意；一种叫无意注意，也叫被动注意。
什么是有意注意或者主动注意呢？就是今天我要上课、我要写作业，我是有要求、有动机的。
上课时，突然传来一阵爆炸声，同学就往窗外看发生了什么，但这个不是你想要做的事情，这个就是被动注意，也就是无意注意。
有意注意是后天慢慢培养出来的、慢慢发育起来的。但无意注意，比如这种突然的声响，刚刚出生的小孩子也会被吸引，是天生就有的。这也是为什么幼儿园、小学低年级的老师上课要有趣，但大学里的老师就可以专注于知识本身，这是因为大学生的注意力已经发育成熟。
对于患有ADHD的孩子来说，他的主动注意是有缺陷的，所以他上课听不进去，但看电视、玩手机更吸引眼球，这个不需要发育就能够做到。因此，如果一个孩子看电视很专注、玩手机很专注，并不能说他的注意力发育就是好的。
接下来再说好动和多动。很多人不服气，好动是孩子的天性，为什么要把孩子的好动说成是多动？
好动是什么？好动是有目的性的，我喜欢玩这个，那我就玩这个、我就动这个，喜欢卡通，可能上课就在下面悄悄地画卡通画、看卡通书。
而多动多数是没有目的性的，走过路过不要错过，上课时拉书包带、切橡皮、摇椅子等等，没有意义、没有目的。其次，多动不分场合，而好动的孩子会区分场景是否适合。另外，多动是屡教不改的，可能老师刚刚动之以情、晓之以理，他痛哭流涕、一心悔改，但一转眼就是老样子。
好动是孩子的天性，但多动是孩子的毛病。
如何在早期发现孩子患有ADHD，早期让他们得到评估、明确诊断、早期干预呢？有这样一些行为线索：
学龄前儿童：过分喧闹和捣乱，惹人麻烦；明显的攻击行为，经常惹祸；无法接受幼儿园教育。
学龄期儿童：注意力难以集中；粗心大意，作业拖拉；好动；好发脾气、行为冲动、自我控制力差；伙伴关系不良；学习成绩不佳；对抗不服从、品行问题。
青少年：自己感到难以集中注意力；学习成绩下降、厌学；做事不考虑后果，经常和父母顶嘴、与老师争执，很容易冲动、发脾气。
ADHD不是中国人特有的病，全世界各种民族、各种社会阶层、各种经济状况下都会有这个问题的存在，治疗需要综合治疗、个性化治疗、长期治疗。
首先是对父母的培训，另外还要接受药物的治疗。药物治疗主要针对中重度多动症、非药物治疗无效或效果不佳。药物治疗主要用来改善注意力，增加自控，促进功能改善。药物治疗疗程因人而异，不能看别人的孩子吃了之后效果好，就拿来给自己孩子吃，药物治疗推荐至少1年以上，原则上需要每天持续服药。
服药也要按医嘱服。一般是每周或者两周一次随访，治疗方案稳定以后，一个月一次配药，但最多三个月就要再次复诊，保证疗效，也是监控不良反应。
此外还包括心理行为质量、技能训练、教育支持、其他非药物治疗等治疗手段。
如何对患有ADHD的儿童青少年进行管理，怎么样才能帮助到这些孩子，这里也跟大家分享一些经验。
关系比方法重要，信任和共情是构建良好关系的基础。
座位安排减少干扰，靠近老师，便于及时悄悄提醒。小心维护儿童自尊，忽略非干扰性问题行为。具体座位，我认为第一排比最后一排好，如果孩子走神，摸摸他的头，马上就拉回来了；如果在最后一排，老师就要增加动作幅度，提醒可能就会变成批评。
对于患有ADHD是孩子，发布简单指令可行，目标单一明确，先易后难，逐个解决问题行为。分割暂时达不到的目标。比如写字，提醒他不要出格，这个就是简单指令，比提醒他认真写要明确。
关注优点，创造发挥长处的机会，增强自信。有时候可能找不到这个孩子的优点，那么就给他找点活干，帮老师送本子，关电脑等等，他都会很高兴。
建立明确奖惩规则，公开及时表扬奖励，尽量个别批评。比如奖励是用小红花，表现不好，就把小红花都拿掉吗？不建议这样，一旦小红花都被拿光，那孩子也不跟你玩了，惩罚要换一种方式。
很多家长对注意力训练特别感兴趣，但大家不要对注意力训练抱有太大的期待，注意力训练要细水长流，绝对不是三五个月、一年半载就能起效的。所以我建议不要把大量的时间去放到注意力训练上，不如利用这个时间把功课做好，其余的时间进行娱乐。
那么该怎么做呢？
第一叫兴趣引导，就如果把训练当成玩，孩子就愿意了。
第二个要切合发展能力，弹钢琴、练书法、下围棋这些确实很好，但除非这个孩子有能力，否则就是要求过高。
第三要以动制动。以前还有静坐练习，以静制动，孩子静坐很好，但坐在那里其实是在乱想，注意力反而练得不集中了。注意力练习要以动制动，因为在运动的时候一定要专注，不然动作就走样，一走样就暴露了。
第四是快乐坚持，只有快乐才能坚持下去。
进行注意力训练时，可以各个感官进行独立训练。也可以进行一些自我控制型的运动训练。
最后我想跟大家说的是，患有ADHD的儿童青少年，他的健康成长非常需要家校协同、医教协同，需要你我他的共同努力
图片由静安区教育局提供
文字整理丨曹轶姗