火神派附子理中汤加味治疗全身水肿医案案例

(1)于某，男，4 1岁。全身水肿10年，近1年加重。1969年到西南山区，在潮润闷热之坑道内工作1年多。逐渐感到全身乏力，肢体沉重，食欲减退，面与下肢开始水肿。1978年初，病情发展，上肢麻木不能写字，下肢关节冷痛，全身水肿明显加重。口干，欲大量热饮。小便短少，时而点滴难下，体重由70 kg 增至87 kg 。北京某医院诊为前列腺炎，但水肿原因始终未明。

初诊：1周前参加夏收后，水肿加剧，面部与四肢尤甚，按之凹陷。神疲，纳呆，腹满，喜热饮，腰痛，阳痿，小便短少。面暗黑无华，舌淡，苔白滑腻。

此为太阴脾虚湿郁所致，初因湿热内困，后伤及脾阳，故水液内停；太阴之伤，又累及少阴肾阴，法宜温肾健脾，燥湿利水，以附子理中汤加减主之：

制附片30 g(久煎)，白术、干姜各15 g，炙甘草、茯苓各12 g，上肉桂6 g(冲服)。上方服10剂，水肿减轻，头昏、乏力好转。原方再服20剂。

二诊：全身水肿消退大半，纳增，小便较前通畅。上方加桂枝10 g、生姜皮60 g，以增化气行水之力，续服15剂。

三诊：水肿基本消退，诸症均明显好转。为巩固疗效，以理中丸加味缓缓服之：党参30 g，炒白术、干姜各60 g，炙甘草30 g，制附片120 g，茯苓60 g，上肉桂10 g。10剂，共为细末，水打为丸，日服2次，每次10 g。

1979年5月追访，病已痊愈，体重由85 kg 降至40 kg 。(范中林治案)原按：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾乃至阴之脏，少阴又为太阴之母。故肾不主五液，脾不行水，则肿满生焉。本例先后以理中汤加附子等，温补太、少二阴，阳气升，阴霾散，气化行，水湿消，故病获愈。

点评：细阅本案用方，既云理中汤，显然去掉了方中的人参。再加揣摩，方中所增附片、茯苓，明显寓有真武汤含义，但又去掉了白芍。显然，去掉人参、白芍两味，是为了防其恋阴。查范氏医案中初诊选用理中汤、桂枝汤、真武汤、小青龙汤等方时，一般均去掉方中的人参、白芍、五味子等阴药，少有例外。郑钦安明确表示：“凡阳虚之人，多属气衰血盛，无论发何疾病，多缘阴邪为殃，切不可再滋其阴。若更滋其阴，则阴愈盛而阳愈消，每每酿出真阳外越之候，不可不知。”范氏忠实地继承了这一观点，在投用姜附热药之际，讲究单刀直入，不夹阴药，显示了经典火神派风格。

(2)孙某，男，8岁。全身水肿3月余，以面目及四肢为甚，求医殆遍，多以五苓散、五皮饮一类施治。又兼西药利尿剂屡用无效，病势日增。某医院诊断为“慢性肾炎”。现症见：面青黯滞，精神委顿，四肢不温，口不渴，水肿按之凹陷久而不起，舌白滑，脉沉细。证属元阳衰惫，治宜急扶阳抑阴，方用茯苓四逆汤去人参：附片60 g，茯苓、干姜各15 g，炙甘草6 g。附片先煎煨透无麻味后，再下余药，3剂。

服上方后，小便通畅，肿势减轻。继用理中汤加附子：附片60 g，党参15 g，白术、干姜各9 g，炙甘草6 g。3剂。

服药后肿胀继续减轻。唯小便量尚少，显系温阳之力犹嫌不足。予以白通汤，重用姜、附，交通肾阳，宣达气机。药用：附片90 g，干姜24 g，葱白3茎。2剂。

服药后，小便通畅，肿势大减。原方再服5剂，症状消失。(戴丽三治案)点评：小儿慢性肾炎水肿，以五苓散、五皮饮一类套方治之，也算对路。

然脾肾两虚，元阳衰惫，徒事利尿，舍本逐末，故而乏效。水为阴邪，水湿积聚之处，便是阳气不到之所。患儿全身水肿，面青黯滞，精神委顿，已属元阳不振。戴氏认为病属阳虚，治应直接温补阳气，宣通气化，虽不利尿而尿自通，不消肿而肿自退，即使用茯苓四逆汤亦去掉人参，免其恋阴，讲究单刀直入，颇见功力。本例水肿初用茯苓四逆汤，继而改用白通汤取效，体现了这一观点。