早读｜放射性肠炎能治吗？能，比如...
放射性肠炎多为腹部或盆腔恶性肿瘤接受放疗后引起的肠道放射性损伤, 是放疗的特征性毒性反应, 也是放疗的常见并发症。其主要病理改变是肠道上皮细胞和血管内皮细胞受到放射性损伤, 造成局部黏膜炎性水肿、坏死，甚至纤维化。
分类
放射性肠炎可分为放射性小肠炎和放射性结直肠炎。
放射性小肠炎以腹痛、腹胀等梗阻症状多见, 严重者可出现完全性肠梗阻、肠穿孔、肠瘘。
放射性结直肠炎以排便习惯改变为主, 如腹泻、便血、排便失禁、肛门疼痛等。根据发生时间和主要病理改变, 放射性肠炎分为急性放射性肠炎和慢性放射性肠炎。
急性放射性肠炎一般发生于放疗期间和放疗后短时间内, 一般认为主要是快速分裂的肠上皮细胞直接暴露于射线发生死亡引起的细胞毒性反应;
慢性放射性肠炎通常发生于接受放疗后数月, 以血管硬化和进行性肠壁纤维化为特征。慢性放射性肠损伤在放疗病人中具有普遍性, 其也是短肠综合征 (short bowel syndrome, SBS) 和肠功能衰竭 (intestinal failure) 的重要病因之一。
发生机制
放射性肠炎的发病机制复杂, 至今尚未完全明确。放射治疗依靠射线杀死肿瘤，对正常组织和细胞也不可避免地造成损伤。放射性肠炎的发病原因主要是放疗引起肠道血管损伤，肠道血管变少、血供变差、黏膜变薄，当细菌、病毒感染，导致肠道炎症的愈合修复困难。
诊断
CT检查有助于评估腹腔纤维化的严重程度和判断梗阻位置。消化道和瘘管造影检查可以发现肠管狭窄、评估瘘管。另外, 为了评估可能同时存在的放射性直肠损伤, 病人往往需要行结肠镜或结肠造影检查。对于缺铁性贫血病人, 除了排除慢性腹泻等导致的丢失, 还需要通过内镜 (小肠镜、结肠镜、胶囊内镜) 检查以明确是否存在溃疡出血。
放射性肠损伤的临床表现往往难以与转移性肿瘤鉴别, 应综合临床表现、实验室和影像学检查进行判断, 很多情况下只有开腹探查才能确认。
治疗
01
手术
手术适应证：根据美国肿瘤放射治疗协作组的后期放射损伤分级标准, 3、4级的肠损伤需要手术治疗, 包括梗阻、出血、肠坏死、穿孔和瘘。
梗阻
由于病变的肠管将被切除, 所以在松解粘连时只需松解邻近组织器官 (如腹壁、膀胱、乙状结肠、直肠、子宫附件、后腹膜等) 和病变肠管之间的粘连, 无需松解病变肠袢内的粘连。由于大部分粘连位于盆腔, 为腹腔镜手术提供了可能。腹腔镜手术的戳孔安放和术者站位均与直肠手术类似, 在腹腔镜下完成病变肠袢与周围组织间粘连的分离后, 消化道重建可在腹腔镜下或经辅助切口进行。
瘘
手术治疗慢性放射性肠损伤导致的瘘时, 因腹腔感染和肠液腐蚀, 增加了手术的复杂性和组织愈合的难度。肠瘘以回肠瘘最多见, 其次为直肠阴道瘘、小肠阴道瘘、直肠膀胱瘘、小肠膀胱瘘等。
消化道出血
慢性放射性肠损伤造成的需要外科干预的出血并不多见, 通常是小肠的单个深溃疡, 因为腹腔粘连, 术前未必能够顺利经小肠镜定位, 须综合胶囊内镜、腹腔血管造影和结肠镜检查明确病变部位, 术中内镜检查有助于确定出血部位和切除病变肠袢范围, 肠管切除范围应综合考虑肠管质量和保留肠管的长度。
营养治疗
放射性肠损伤病人治疗的全程发生营养不良的风险均较高。肿瘤状态、小肠细菌过度生长、短肠综合征、抑郁造成的食欲下降均为营养不良的原因, 而发生梗阻、肠瘘、消化道出血等并发症的病人更易出现营养不良。需要行外科手术治疗的慢性放射性肠损伤病人中, 约1/3存在营养不良。因此, 营养支持治疗是慢性放射性肠损伤的重要治疗方式之一, 是外科治疗的基础。据统计, 高达10.6%的长期家庭肠外营养的肠衰竭病人的病因是放射性肠损伤。
1）慢性营养不良病人的营养治疗
对慢性放射性肠损伤病人应规范化进行营养风险筛查和评估, 对其中营养不良者常规进行营养治疗, 首选肠内营养。对于反复发作的慢性不全性肠梗阻以及肠瘘的病人, 如暂无手术指征, 应进行家庭口服营养补充以维持营养状况, 建议肠内营养选择等渗、低渣配方以减少大便容积和对肠黏膜的刺激。慢性放射性肠损伤病人的营养治疗应贯穿于整个围手术期。
2）围手术期营养治疗
对不能耐受肠内营养的病人, 如符合外科手术适应证, 建议积极进行手术治疗, 否则营养状况显著恶化后手术风险将明显增加。
02
甲醛局部治疗
甲醛可通过蛋白质凝固作用,在病变直肠黏膜层新生血管内形成血栓从而起到局部止血作用｡
03
灌肠治疗
复方制剂保留灌肠治疗可直接对病变肠道组织起到减轻局部炎性反应､保护肠道黏膜促进修复和止血的作用｡可以黏膜保护剂铝镁加为基础,根据患者症状不同加用甲硝唑､地塞米松､凝血酶､利多卡因等药物可明显缓解便血､便频､肛周疼痛等症状。
04
内镜治疗
对于灌肠治疗效果不佳的放射性直肠乙状结肠损伤的中重度出血患者,可考虑行内镜下治疗｡氩离子凝固术(argon plasma coagulation,APC)作用表浅,可均匀凝固出血部位,不易发生穿孔,为内镜下首选治疗｡
完