结直肠癌肝转移：局部治疗的获益和选择

在临床中，肝切除术或射频消融术（RFA）已被用于治疗结肠癌肝转移，且欧洲和美国的共识中已将 RFA 列为治疗结肠癌肝转移的一种方式。但由于缺乏随机试验数据，对于 RFA 治疗结肠癌肝转移患者的局部复发率以及远期生存的争论一直没有停歇。

局部治疗联合系统治疗：显著提高总生存期

CLOCC 研究旨在对比「系统治疗」和「系统治疗 + RFA ± 肝切除」的疗效，在 2002～2007 年期间招募了结直肠癌仅肝转移患者，进行 III 期临床试验。随访 10 年后，研究者于 2017 年在 JNCI 上发表研究成果，称「系统治疗 + RFA ± 肝切除」组与「系统治疗」组的 5 年生存率分别为 43.1% 和 30.3%。

这是首个证明局部治疗联合全身系统治疗可显著提高总生存期的 III 期随机临床试验数据。在随访的最初 3 年内，尽管「系统治疗 + RFA ± 肝切除」组的无进展生存期更长，但总生存期与「系统治疗」组并无显著差异。直到 3 年后，两试验组之间的总生存期方显示出差异。据此，研究者称， 结肠癌肝转移患者除了进行系统治疗外，局部治疗可获得长期获益。

CLOCC 研究中，170 例接受消融术的患者仅 11 例发生了局部复发，虽然研究者在文章中强调了 RFA 的有效性，但并没有分析 RFA 与切除术之间的差异，因此局部治疗的获益到底是取决于 RFA 还是切除术并不明确。

据 Aloia TA 等学者于 2006 年在 Arch Surg 上发表的研究称，消融术的局部复发率高达 37%，而切除术后的复发率仅为 11%（切缘阳性）和 4%（切缘阴性）。另外 Odisio BC 等学者于 2016 年在 J Gastrointest Surg 发表研究，认为 RFA 仅可用于 ≤ 2 cm 的转移灶、不能进行手术切除、或已经进行过肝切除术但术后复发并需要保留肝实质的患者。

因此，仍需进一步试验数据对比 RFA 与手术切除的疗效，以明确 RFA 在结直肠癌肝转移患者中的应用指征。与手术切除相比，RFA存在微创、安全性高等优点，但没有病理结果可证明肿瘤消除的完全性，这可能会直接影响肿瘤的局部复发率。

RAS 基因突变患者：局部治疗时需选择较大的操作范围

现阶段关于结直肠癌分子学的研究层出不穷，1993 年 Parsons R 等在 Cell 上发表研究成果，首次确认 DNA 错配修复（MMR）基因缺失是结肠癌的一个重要致病因素，但 MMR 缺失对结肠癌肝转移切除术的影响不足 2%。另一方面，2015 年 Schirripa M 等学者于 Br J Cancer 发表研究称，基因突变尤其是 BRAF 和 RAS 基因突变, 已成为至关重要的预测和预后结肠癌肝转移的生物学因素。接受切除术的 CML 患者中，仅有 5% 患者存在 BRAF 基因突变，虽然罕见，但这类患者的中位无复发存活期只有 5.7 个月；而有 18%～52% 的患者存在 RAS 基因突变，预后也较差，且易发生肺部转移。研究者认为， RAS 基因突变状态也会影响 RFA 的失败率，因此 RAS 基因突变患者如进行手术或消融术，需选择较大的操作范围。

结直肠癌肝转移：综合选择治疗策略

结肠癌肝转移局部治疗的选择并不是一个直线的选择，而是根据患者情况和肿瘤生物情况进行综合选择的，建议诊疗顺序见下图。