学巜伤寒论》有决窍
名家简介：裴永清，著名中医专家，师承著名中医大家刘渡舟教授。其中医功底深厚扎实，行医30余年，临床疗效可靠，对西医治疗上较棘手的疑难杂病多有独到经验***********************************************以下是我在第四届全国经方论坛上所听到的特邀嘉宾裴永清教授演讲的现场笔录。关于如何学习、学好、学透《伤寒论》，裴老连续讲了四个钟头，毫无倦意，与会者意犹未尽，其间更是掌声不断！我将裴老所讲内容按笔录的点滴总结整理如下，不尽详，与各位同道分享为幸！裴老强调：《伤寒论》篇章中的方证，为何用此方此法？其理应在《黄帝内经》中求之：★ 桂枝汤的服药法：裴老认为“啜热粥，温覆取汗”可能很多医生都会交代病者，但在“服不汗，半日许令三服尽；其病重者，一日一夜服，周时观之”却未必会有交代。《内经·卫气行》“岁有十二月，日有十二辰…卫气之行，一日一夜五十周于身；昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周”。以此可知一日一夜二十四小时十二个时辰，日为六个时辰，夜为六个时辰，半日即三个时辰。“此半日许令三服”，半日是今之六个小时，三服即两个钟一个时辰一服。“周时观之”，即二十四小时仔细观察服药后的发汗状况。而其太阳篇众多方后注大部分均注明“将息如前法”；桂枝汤为首方，此“将息如前法”即指桂枝的相关服用方法。因此，汗法治外感病应两个小时服一次药，汗出中病即止。一切外感病均应遵循此方法服药！★ 抵当汤：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本久有瘀血，故令喜忘，用抵当汤。”其理可寻根《灵枢·大惑论》曰：“上气不退，下气有余，肠胃实而心肺虚。虚则营卫留于下，久之不以为上，故善忘也。卫气不待入于阴常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳盛，不得入于阴则阴气虚,故不瞑矣。”依此等条文，可知在临床上抵当汤能用于治疗痰、瘀、湿、热等所导致的善忘证、脑梗、老年性痴呆等病，且经常与温胆汤合用！★ 小青龙汤：小青龙汤止咳喘，是因水寒射肺，内停水饮而出现的咳喘。有人就提问：老师您说《素问·咳论》讲“其寒饮，饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而咳之，则为肺咳”。难道肺和胃有瘘道吗？裴老回答：病是依《灵枢·经脉》之经脉循行来解释，“肺于手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上隔属肺”。诸多的例子证实，包括《伤寒论》之序讲的很清楚，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》等。东汉张仲景年代用的是竹板刻字，无法将用药之理尽详于《伤寒论》之篇章中，我们后人就应与《黄帝内经》等前贤所著述之书对照看，方可清晰明辨之！裴老提倡《伤寒》、《金匮》一起读，《伤寒》的问题可在《金匮》中找答案。相关例子很多，但因时间关系，举例很少。裴老言到：现今很多中医用药，只依现代中药学所言及的功用，却没想到《伤寒论》用药是根据《神农本草经》、《汤液》的药理而用药处方的！所以要研究《神农本草经》的药用、功效，方能领悟仲景用药真意！裴老举例讲桂枝、大黄。★ 桂枝：桂枝不仅调和营卫、发汗解肌，而《神农本草经》还言及补中益气、利关节，如桂枝附子汤用于风寒湿痹、关节不利之疼痛。★ 大黄：现今中医师乃至老百姓都知道，大黄是通便泻下的。但在张仲景的书中，诸多方用大黄并不是泻下的；如大黄甘遂汤、大黄蜇虫丸等方，均用于活血化瘀，非仅仅用其泻下之力。而《神农本草经》言，大黄味苦寒，主下瘀血、血闭、寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新等；其先言及是活血、下瘀血，并非泻下为其主用。仲景用方，抓主证，或一方，或合方，要根据体征不同而加减灵活变通。如桂麻各半汤、桂二痳一汤、桂二越一方，所以后世医家学用此法，创立了柴平汤、柴苓汤等。裴老讲到，所有的自然科学都有很多须熟背之处：如方程式、化学元素表等，这些是最基本要掌握的。他老人家带学生，均要求背诵《伤寒杂病论》原文，背的越熟越好，背的越熟临床就用得越熟练越准确！治病一定要抓住主证，紧扣病机。例：桂枝汤本为太阳中风主方，而《金匮》亦用之于妊娠恶阻，这是因为抓住了“不食上逆呕吐”这一主证，因冲脉之气上逆犯胃则不能食，胃气上逆尚可见呕吐。裴老又举了自己的临床医案，曾经用三仁汤加减治疗一瘫痪病人：一男患者年轻体壮，大热天夜卧凉地，早起高热，身体动不得。西医退不了热，查不出病因。裴老见其用担架抬来又高热，查脉观舌一派湿热，于是仅用三仁汤加减，带回三付药让其试一试。裴老是一周上一次门诊，七天后裴老坐诊时，此患者已是自行走来，说是吃了裴教授的药热就退了又能行走了。裴老自己都不敢相信，此三仁汤，一不是治瘫痪，二不是退热的方，只是抓住了病机，竟有如此神效。裴老又举一例自己治疗痛风的经验，亦是抓病机。痛风证：痛是瘀，红是热，肿是湿，多犯下肢是为湿热下注，二妙散加桃红！亦用朱丹溪痛风方，见主证病机而用其方。亦用加味苍白散为主方治痛风效佳：苍术15g、羌活15g、独活15g、生地12g、知母12g、赤芍15g、牛膝12g、木通6g、木瓜10g、防己10g、槟榔6g、银翘6g、黄柏15g、白术15g、甘草5g。湿热重者，亦用薏苡竹叶散加白茅根，并用此方加减治疗湿热郁于肌表的皮疹、寻麻疹等皮肤过敏问题。当年吴鞠通不会想到这个房子还能治西医的过敏症，我们亦是抓紧病机而用此方。裴老讲，在《伤寒论》的个别条文中，寒热并非单指寒热，有作“邪”字解。同一人，同一时间，不会在同一个脏腑出现二种以上的邪气。也就是说这一刻，这个人的胃中不会同时寒，同时又有热。他举例：半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤，主方均调胃。以药测证：我们知道苓连清热，清的是胃热；干姜温里，温的是脾寒。只有拿药之寒热并用之方，用以测寒热错杂之证。裴老在这一段举例均以原文背诵，未能记下。但其意很清楚，在我们熟背原文的前提下，前后条文参考，以理解仲景原意，提高临床水平。用不同的方治疗一类证型的病。如瘀血：其会令人发热、发狂、善忘之不同证，那我们选用桃核承气汤、抵挡汤等不同。如痞证：一个心下痞，因证之轻重，就设立了半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、附子泻心汤。裴老亦讲到单味药，在不同方中其意不同；如桂枝在太阳外感证中用之以解肌调和营卫，在内在里之证用之则和里调和阴阳。如麻黄在麻杏石甘汤中，麻黄是帮石膏宣肺中热的；而大青龙汤是外有风寒内有热，故麻黄散外寒而石膏清里热，并怕寒伤胃而加姜枣以护胃。裴老强调当熟用中医十问歌，用好舌脉诊，诊断要仔细，整体归纳分析后准确选方。六经辩证，何经何证，均要勤于总结类方，善于归类；如麻黄类、桂枝类、承气类、泻心类、理中类等等。裴老并在此节讲到，要善用西医检验的手段，做到洋为中用！读书不可死于句下，不要拘泥于篇章中发汗后、吐后、下后用某某方，这些误治后而出现的状况，在没有误治，即使无汗、吐、下法而产生同样的临床状况时当照用。裴老举例:“栀子豉汤，发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豆汤主之”。若是无形邪热聚以胁下而出现的心中懊恼，照样可用。《伤寒论》的条文是精心排列的，不可断章取义。裴老讲到《伤寒论》六经传变到逐条条文均是有序而论的：先讲虚而后实、先讲气而后血、先讲寒而后热、先讲水而后火。从桂枝汤、桂麻各半汤、小柴胡汤、桃核承气汤等，可纵观为卫、气、营、血逐一论之，后世卫气营血辨证证亦是依此而逐渐形成了一种辨证体系！裴老强调，方后之注很重要。方后注中明确指出经方有加减，要掌握其法，随法加减；讲到药量有按强人、羸人之不同用之；讲到忌口：12条中禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物，这些服药的法度均是必需掌握的。如丸剂抵挡丸“以水一升煮一丸，取七合服之”，这是交代不要你直接温水服，是用水煮后饮用。“啐时，当下血，若不下者，更服”。这就是说，一天后同一时辰，会下血，不下再服。裴老讲到抓主证，观舌摸脉要细致，应在条文中领悟相关可引申的深意。裴老讲其经验，如“水气上冲”，应理解为上冲到哪里，哪里就会有问题：冲到头脑，苓桂术甘汤；冲上心，即水气凌心，多见于胸痹冠心病，五苓散加红花、丹参；冲入肺即咳等。我们要在无明文讲到的地方，去推敲。
