浅析《千金苇茎汤 》
金匮要略方
《千金》苇茎汤
原文：治咳有微热烦满，胸中甲错，是为肺痈。
组成：苇茎二升，薏苡仁半升，桃仁五十枚，瓜瓣半升
用法：右四味，以水一斗，先煮苇茎得五升，去滓，内诸药，煮取二升。服一升，再服，当吐如脓。
功效：清肺化痰，逐瘀排脓。
主治：肺痈，热毒壅滞，痰瘀互结证。身有微热，咳嗽痰多，甚则咳吐腥臭脓血，胸中隐隐作痛，舌红苔黄腻，脉滑数。
方义：
肺痈之病，由热毒壅肺，痰热瘀血互结所致。痰热壅于肺，肺失清肃，则咳嗽发热；痰热瘀血内壅，气滞血瘀，郁结成痈，血败肉腐，酿化为脓血，故咳吐黄痰，甚则咳吐腥臭脓痰；痰热内蕴，肺络不通，故胸中隐隐作痛；舌红苔黄腻，脉滑数，皆为痰热内盛之征，故治宜清肺化痰，逐瘀排脓。方中苇茎(芦根)甘寒轻浮，善清肺热而通肺窍，是治疗肺痈必用之品，为君药。瓜瓣(冬瓜仁)清热化痰，利湿排脓，配合君药清肺宣壅，涤痰排脓；薏苡仁甘淡微寒，上清肺热而排脓，下利肠胃而渗湿，使湿热之邪从小便而解，共为臣药。桃仁活血逐瘀散结，以助消痈，且润燥滑肠，与冬瓜仁相合，使痰热之邪从大便而解，为佐药。四药合用，具有清热、逐瘀、排脓之功，为治肺痈常用之方。
加减化裁：若肺痈脓未成者，宜加金银花、鱼腥草以增强清热解毒之功；脓已成者，可加桔梗、生甘草、贝母以增强化痰排脓之效。肺痈溃脓，咳血甚多时，宜去桃仁，加黄芪、人参、白及、藕节、茅根等补养气血与止血之品，以维护正气。
重要文献摘要：
《金匮要略论注》：此治肺痈之阳剂也。盖咳而有微热，是在阳分也；烦满，则挟湿矣；至胸中甲错，是内之形体为病，故甲错独见于胸中，乃胸上之气血两病也。故以苇茎之轻浮而甘寒者，解阳分之气热；桃仁泻血分之结热；薏苡下肺中之湿；瓜瓣清结热而吐其败浊，所谓在上者越之耳。
医案一：治疗咳嗽咳血
李某，女，34岁，四川绵阳松垭镇人，2020年7月15日就诊。
主诉：咳嗽、咳痰，伴有咯血数月。患者咳嗽、咳痰数月，每天咳几次，不严重，没有在意，昨晚突然咳嗽带血了，第二天很早就来医馆候诊。
体征：中等个子，中等体质，面白红，口唇红。咳嗽，咳痰，咳黄痰，痰稠，难以咳出来，怕热，不怕冷，口干，口不苦，喝水一般，吃饭正常，大便干燥2–3天一次，不好解，小便黄。舌质嫩红，舌苔嫩红少苔，脉细数。
辨证：阳明里热伤阴兼津亏证。
处方：《千金》生地黄汤加《千金》苇茎汤，
方药：生地黄30克，黄芩15克，大黄10（后下），生甘草10克，生侧柏叶15克，芦根60克，薏苡仁20克，桃仁10克，生冬瓜仁50克，海浮石15克，鱼腥草50克，3剂。煎煮方法：每剂药浸泡40分钟，大火煮开，小火煮40分钟，一次服200毫升，分三次喝完。
7月19日，二诊。咳血消失，咳嗽，咳痰，痰难咳出来，其他同一诊，辨证为阳明里热津亏证，《千金》苇茎汤加排脓散加排脓汤，方药：生白芍20克，生甘草10克，枳壳，桔梗20，芦根50克，薏苡仁30克，桃仁15克，金荞麦根30克，海浮石15克，前胡根20克，4剂，煎煮方法同一诊。
随访痊愈，也没有去医院检查。她来看病的时候非常担心焦虑，听我安慰后，说吃了效果好就不去检查，不好就去检查。
按语：《千金》生地黄汤是治疗鼻衄的方子，阳明里热证的鼻衄，表现为：出血量大，急，颜色鲜红，舌质红，舌苔红或黄，口干，想喝水，大便干燥，小便黄，脉急数；能治疗鼻衄，自然可以治疗咳血，只要是属于阳明里热证就可以。本医案去掉了生地黄汤中的阿胶，主要考虑价格贵；《千金》苇茎汤治疗痰黄稠，难以咳出来。也是阳明里热甚，然后津液亏，然后夹杂瘀血证。大剂量的芦根生津液，津液充足才有利于排痰，生冬瓜子涤荡稠痰，薏苡仁协助冬瓜子排痰，同时还也可以清热，桃仁化瘀效果非常好。
医案二：便秘
某男，30岁。伤寒初愈出院5日，大便秘结2周，西医诊断为便秘，曾予果导片、牛黄解毒片、大黄等中西药对症治疗，药入便通，停药复秘，苦楚难言。诊见：形体消瘦，面色少华，大便秘结，干燥如羊屎状，努力持久方下，伴胸闷腹胀，纳差少食，鼻咽干燥，口干不欲饮，小便短黄，肢倦体重，汗少心烦。舌质偏红，苔薄黄稍滑腻，脉细濡数。
治宜：清热利湿，滋阴养血，宣肺润肠。
处方：芦根30g，薏苡仁20g，桃仁、冬瓜子、蜂蜜各15g，生首乌12g，泽泻、当归、知母、生地、麦冬各10g。日1剂，水煎服。
二诊：4剂后便润肠通，仅感脘腹微胀。守原方加枳壳10g，再投5剂，嘱其每2日1剂，病愈而悦。3个月后告知，大便一直通畅，未复发。
按语：此病系由伤寒初愈，肠道受损，传导失司所致。中医认为便秘一病，多由积热、气滞、寒湿凝滞、阴阳气血亏虚，使大肠的传导功能失常引起。此例属湿热未尽，病后体虚，正气未复，津血不足，肺有余燥，肃降不利而致。治宜清热利湿，滋阴养血，宣肺润肠。故选投苇茎汤加味方，用芦根、桃仁、冬瓜仁、麦冬、知母，清热宣肺，肃燥润肠而通便；用芦根、薏苡仁、泽泻，清热利湿而化浊气；用当归、生首乌、生地、蜂蜜之类，滋阴而济养阴血。药证相合，故有桴鼓之效。