【名家医案】国医大师朱良春治疗颜面黧黑斑经验

颜面黑变病,中医按黧黑斑论治,多因肝郁血滞或肝肾不足,阴虚肾色外露所致,西医有诊为瑞尔氏黑变病或阿狄森氏病。治疗比较困难,无有效方药,近年来,一些医生多建议患者去做各种美容,殊不知颜面黑变病是肝肾虚、损、瘀、郁所致的脏腑阴阳失调之病,许多患者化费巨资,经多年美容,黑斑非但没有隐退,且有增加黑变面积,加深黑色素等副作用。朱良春教授活用仲景方“肾气丸”或局方“逍遥散”加减治黧黑斑疗效显著,今将朱师经验治疗黧黑斑的体会简介如下:

1、水亏血弱虚郁兼、活用肾气调阴阳 

各种颜面黑斑、黑变病,仿朱师之法,按虚、损、瘀、郁论治,每见黑斑消退较速。《外科正宗》云:“黧黑斑者,水亏不能济火,血弱不能华肉,以致火燥结成斑黑”。《医宗金鉴· 外科心法要诀》云:“黧黑斑,初起如尘垢,日久黑似煤形,枯暗不泽”。临床见证好发于中年女性,西医认为是一色素性皮肤病。

因多久治不愈,故对女性的心理、情志当有一定影响,故仿朱师用肾气丸或逍遥散加减汤方外,并从虚、损、瘀、郁着眼,自拟“解郁肾气散”治疗水亏血弱,虚中夹郁之证每收著效,基本方药由:制香附、红参、三七、鹿角霜、肉桂、熟地、山萸肉、怀山药、丹皮、泽泻、茯苓组成。11味药碾细末水范为丸后,每次服8~10g,日3次,饭前服(并据寒热偏胜及虚、损、瘀、郁随证增减每药的配伍比例,历年来经治数十例黑变病,黧黑斑,均收满意疗效,曾治郎姓妇,38岁,自述10年前产后无诱因,两颧颊、前额出现黑变、黑斑,黑斑逐年加深扩大,边界不清,似尘垢煤烟,伴失眠或夜寐不安,常有头晕、目眩、耳鸣、健忘、心悸、心烦、头面偶有烘热、神倦、腰膝酸软、性欲减退、小便清频、带多清稀等证,诊见舌淡苔薄白,切脉虚弦,曾经多方求治,西医有诊为“瑞尔氏黑变病”有诊为“阿狄森氏病”,证属中医黧黑斑,乃肝肾不足,虚中兼郁,阳气不伸,阴气弥漫,肾色外露所致。

治以滋肾水、补脾气、解郁结、平阴阳,投自制“解郁肾气散”,方药如上,日服3次,每次8~10g,服散剂月余,诸证渐见好转,黑斑始见减退,嘱守服“解郁肾气散”6个月,(方中红参、三七、制香附、鹿角霜剂量随证变化,每月复诊时,诸药剂量灵活调整。)黑斑全部消退无痕,追访3年无复发。

“金匮·肾气丸”,仲景所治虚劳腰痛、消渴、妇人转胞等疾病,究其所治病证本质概为肾阴阳虚损,后世医家从其方剂组成加上临床验证演变,扩展了“肾气丸”之功用,其实肾气丸是寒热并用,刚柔相济,阴阳调协,“阴中求阳、阳中求阴”,阴阳双调的方剂,尤怡在《金匮心典》中指出:“八味肾气丸补阴之虚,可以生气;助阳之弱,可以化水;乃补下治下之良剂也。”肾气丸制方园熟严谨,深得内经“阴平阳秘”之意,历代医家用治阴阳两虚之长期低热,或高热不退、久喘、高血压、失眠、慢性腹泻、水肿(慢性肾炎)、淋病等确有较好的疗效。

朱师用“肾气丸”改汤加味治疗黧黑斑取得著效,笔者仿朱师之法而加减其药改成“散剂”,且能同汤剂一样,随证增减每药的配伍比率,使患者免除长期煎药之苦,俾患者乐意接受治疗,坚持服药,才能有稳定的疗效。“解郁肾气散”乃八味肾气丸去附子加香附、红参、参三七、鹿角霜四药组成,方中香附倍用,首解肝郁,俾木郁达之,以遂其生生之气。盖木郁则火郁,火郁则土郁,土郁则金郁,金郁则水郁,今首制木郁,则诸郁皆解也。且香附有疏肝郁、行气滞、通血瘀之效,《本草正义》云:“香附味辛甚烈,香气颇浓……凡辛温气药,飚举有余,最易耗散元气,引动肝肾之阳,且多燥烈,则又伤阴。惟此物虽含温和流通作用,而物质既坚,则虽善走而亦能守,不燥不散,皆其特异之性,故可频用而无流弊。”方中香附助红参、三七、鹿角霜、茯苓、怀山药健脾气,乃有四君子汤合六味地黄丸之意,一补后天之脾气以生血,一补先天之肾水以生精,盖精血充盈,水火既济,阴阳调和,脏腑经络气血畅达,故颜面肌肤肾色外露可收,燥结黑斑可消。

方中有肾气丸去附子加鹿角霜之意,乃取补虚兴阳,温而不烈,益气填精,敛虚阳,补肾督之功,较肾气丸用附子更能适应虚中夹郁之证。鹿角霜性温而不燥,助阳以生阴,、生血以填精。如按黑斑部位分辨,前额属肾、两颧属脾、两颊属肝,故此症着眼肝、脾、肾之虚、损、瘀、郁对证下药,随证灵变,收到满意疗效,功在辨证施治。此方选药一仿朱师用肾气丸加减之法,二从邓铁涛老教授用“六味地黄汤”加高丽参治阴虚火旺体质,长期失眠,中西药久治不愈而邓老只用三剂药基本治愈之案悟出。故用红参、三七、鹿角霜、肉桂补元气合六味地黄汤补阴精,使阴阳调和,阳生阴长,此亦所谓活用仲景肾气丸之意也。

2、肝郁血滞黑斑审,庶虫丸合逍遥身 

此型黧黑斑患者多为生育期妇女,发病原因据临床见证分析多与月经、胎产有一定关系,如月经延期2~3月一行,量少,夹有瘀块;或产后恶血未清,早进滋补;或产后情志所伤肝郁气滞,不得及时疏解,此型色素沉着有深褐略带青蓝色,或黧黑色,部位多见颧颊。临床证状常有眩晕耳鸣,双目干涩、月经不调、经前乳房胀痛,或入夜视力减退,或大便多日一解。因药不对症久治不愈,伤及肝肾,故有眩晕耳鸣,因肝郁血滞、疏泄失职,脾土运传失常,故大便多日一解。戴元礼谓:“郁者,当升者不升,当降者不降,当传化者不得传化,此为传化失常,六郁之病见矣。”故此症多见大便多日一解是一特点,笔者曾治一黄姓少妇,6年前生育一女,因夫家长辈重男轻女,故产后受夫家父母冷眼相看,经常受气,乃致肝郁血滞,两颧颊出现对称黧黑斑,6年来经多方求治,中西药叠进,因药不对症,苦无少效,近年来有医生亲戚建议做美容面膜,一年来化费巨资,非但无效,反而色素加深,黑斑面积加大,以致心情更加忧郁。经亲友介绍求诊笔者,证见两颧颊褐黄带黑斑成片连绵如地图分布,患者体质尚可,询无不适之感,只是长期便秘,4~5日一解,眠食均可,经期延后,经色较黑,时见瘀块,且常有双目干涩,迎风流泪之证,舌淡薄白苔,切脉弦细涩,证属肝郁血滞,法拟疏肝郁,通血瘀、清肝热,方拟“逍遥桑叶散”,药用:当归、生白芍、柴胡、茯苓、炒白术、生甘草、煨姜、薄荷、冬桑叶、'大黄庶虫丸’(日3g另吞),前9味药共碾为散。“逍遥桑叶散”每药剂量随证变化,偏于肝郁气滞倍柴胡,偏于血滞倍当归、偏于肝热倍白芍、桑叶,偏于脾胃虚寒者倍煨姜,日服20~30g,分3次饭前用蜜水调成干饭状嚼服,患者服“散丸”半月,即见褐黑斑有些消退,俾信心倍增,坚持服“逍遥桑叶散”加“大黄庶虫丸”3个月,黑斑全消不留痕迹。追访5年无复发。

逍遥散乃和解方,以养血为主,调气为先,是调和肝脾、培土疏木之主方,乃有和血解郁、疏达肝气之意,古人制方乃遵“木郁达之,以遂其生生之气”之意,是故治肝郁首要顺其条达之性,开其郁遏之气。肝之病必先实脾,并宜养肝血以健脾土,此方配伍精当,当归、白芍、柴胡、薄荷治肝,包含和血养血解郁。归芍养血以补肝之体,柴胡、薄荷通心腹胃肠结气,芳香疏散,使木郁达之。茯苓、白术、炙草、煨姜治脾,醒脾实脾。其用药比率肝脾相等,因肝脾两者相互为用,肝木得脾土之培育而调节有度,脾土得肝木之疏泄则运化有常 。

肝藏血,主疏泄,体阴而用阳,也就是说肝以阴血为本,而能调节一身之气机为用,肝气郁结后,一方影响藏血,一方又易化火动风阳,故方中加桑叶助薄荷凉肝,而又清肝热,且有疏风达表之功,大有加一味能善一剂之功。可谓画龙点睛之处。逍遥散为何用少量煨姜?因脾为湿土,肝郁必侮脾,脾土失运则湿聚,故以煨姜温中燥湿。古人制方思虑入微,用心良苦之处,吾辈应于发扬光大。因黧黑斑多肝郁血滞,久治不愈,考虑久病入络,故合用“大黄庶虫丸”,大黄庶虫丸汇集虫药,除络中死血,本治面目黯黑,肌肤甲错,乃有重药轻投,缓缓斡旋,虽不用补,不啻是补,虽不大清,不啻是清之功,仲圣有缓中补虚之说。颜面为肝、脾、肾经络循行汇集之地,尤以颧、颊、前额或鼻部出现黯黑、黧黑斑、,或红斑、血丝缕缕,均与肝、脾、肾络脉瘀结有关,相似于肌肤甲错,只是程度部位不同,故笔者每以“大黄庶虫丸”合逍遥散而收到著效。只是今之市售大黄庶虫丸价格昂贵,真假能分,值得提示。中医用药应有随遇而变的能力。

按:作为现代中医,要懂得西医的检查,诊断,对了解病情,观察疗效,判断转归等具有十分必要的意义,但决不可受西医的检查和诊断所束缚,而放弃中医的辨证论治,许多疑难杂病西医受机械唯物论的理论体系影响,判为不治或难治。当患者正在久治难愈疑无路时,转由中医辩证论治,即出现柳暗花明又一村的奇迹。颜面黧黑斑患者大多认为是治不愈的痼疾,殊不知祖国中医学这个国宝有神奇莫测的“法力”。治病之难,难于识病机,但审探病机宜精细,病机有微有著,著者易明,微者难知,故应不忽于细,必谨于微,如本文下案患者前医曾用逍遥散改汤剂服2月未见好转,笔者审方药之思路无误,据证加味后,以调整原方用药之比率,改汤为散,收到理想之疗效,此乃知常达变,可举一反三也。久病痼疾,治在缓图,黧黑斑应理解为气血郁结较深的痼疾,形色长期改变,可谓根深蒂固,欲冀其速效,实不可能,拟丸散缓图,简、便、廉、验,此乃祖国中医学之一大优势。本文上案乃仿吾浙名医章虚谷《医门棒喝初案·虚损论》中所提的治虚损妙法;“利机枢、治虚损”章氏根据虚损之人,气血既亏,阴阳运行不能循度的特点,据人体“清气出肝胆,资源发脾胃”的道理,强调“欲培其根本,必先利机枢”肝胆脾胃乃是关键。笔者仿其随证设法,拟“解郁肾气散”更令仲圣肾气丸发挥治疗虚损的作用收到理想疗效,章氏之利机枢,治虚损之妙法诚非我欺也。

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