这十大类骨关节炎特殊人群，该如何用药？

作者：高丽丽

根据骨关节炎（OA）患者的不同临床表现，可将其分为无症状或偶有轻微症状、轻度、中度、重度患者（表1）。目前治疗骨关节炎药物主要有非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、对乙酰氨基酚、阿片类药物、延缓病情进展类药物、糖皮质激素、抗焦虑类药物等（表2）。那么，对于骨关节炎特殊人群，该如何用药呢？

表1 骨关节炎的分期及临床表现

分期	表现
无症状或偶有轻微症状	偶发关节疼痛，可正常进行日常活动，无关节肿胀，无明显畸形。X线片显示关节间隙可疑狭窄，轻微骨赘，K-L分级I级。
轻度	经常出现关节疼痛，基本不影响日常活动，浅表关节偶发肿胀，无明显畸形。X线片显示关节间隙轻度狭窄，有小骨赘，K-L分级II级。
中度	疼痛经常出现，日常活动受限，浅表关节经常肿胀，可出现畸形。X线片提示关节间隙狭窄明确，有中等量骨赘形成，可出现关节畸形，K-L分级III级。
重度	疼痛严重，日常活动严重受限，经常出现关节肿胀，严重畸形。X线片显示关节间隙狭窄严重，骨赘形成明显，软骨下骨硬化、囊性变，关节畸形明显，K-L分级IV级。

表2 骨关节炎的常用药物

分类	药物
局部外用药物	外用NSAIDs：双氯芬酸二乙胺乳胶剂、洛索洛芬钠贴剂、布洛芬凝胶、酮洛芬凝胶、氟比洛芬凝胶贴膏等。
	非NSAIDs擦剂：如外用辣椒碱等。
	外用麻醉剂：如芬太尼透皮贴剂等。
口服药物	减轻症状、改善功能类：口服NSAIDs、对乙酰氨基酚、阿片类药物。
	延缓病情进展类：双醋瑞因、氨基葡萄糖。
	抗骨质疏松症类、抗焦虑类。
肛门栓剂	NSAIDs：如吲哚美辛栓。
肌内注射药物	阿片类药物：如布桂嗪、曲马多等。
静脉注射药物	NSAIDs：如帕瑞昔布、氟比洛芬酯。 阿片类药物：如吗啡、哌替啶等。
关节腔内注射药	糖皮质激素、医用几丁糖、玻璃酸钠、富血小板血浆（PRP）等。

一．合并消化道疾病者

NSAIDs可引起消化道损伤，如恶心、胃灼热、胃炎、腹部不适、腹胀、溃疡、出血等，建议餐后服药，并服用抗酸剂或H2受体拮抗剂缓解症状。若有严重消化道疾病和风险，慎用。必要时可选择特殊剂型，如肠溶剂型可减少对胃黏膜的刺激，而缓释剂型能较好地控制血药浓度。

相比非选择性NSAIDs，选择性NSAIDs消化道溃疡发生率更低。胃肠道反应风险高者如需口服NSAIDs，建议使用选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂（PPI）、H2受体拮抗剂、胃黏膜保护剂。

二．无症状或偶有轻微症状者

基础治疗（如功能锻炼、物理治疗、行为支持治疗及运动治疗）不佳者，可局部外用NSAIDs如双氯芬酸、洛索洛芬、氟比洛芬酯等。不建议全身镇痛药物治疗。

局部用药镇痛效果不佳时，可换用口服镇痛药物或联合用药。

三．合并心血管疾病者

心血管风险是所有NSAIDs的类效应，目前除对乙酰氨基酚外，所有NSAIDs都禁用于冠脉搭桥术后人群。欧洲药品管理局（EMA）及美国食品药品监督管理局（FDA）均对NSAIDs的心血管安全性发出警告，其中EMA建议选择性COX-2抑制剂禁用于缺血性心肌病、脑血管疾病及外周血管疾病人群。有心血管疾病或心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压、心力衰竭、血脂异常等）者，其风险更大。充血性心力衰竭、水肿或高血压控制不佳者慎用NSAIDs。此外，脑卒中或脑缺血发作史者慎用。

《骨关节炎临床药物治疗专家共识》（2021年）中指出，若存在严重心血管疾病和风险，需慎用对心血管疾病影响大的药物。选择心血管事件风险低的NSAIDs，如艾瑞昔布、塞来昔布、依托考昔等，且使用小剂量阿司匹林加强心血管保护。

OA合并高血压者酌情使用艾瑞昔布、塞来昔布和依托考昔等，并规律服用降压药物，同时监测血压。

此外，双醋瑞因可抑制白介素（IL）-1的促动脉粥样硬化作用，有心血管保护作用且无明显心血管事件发生风险。

四．轻度患者

轻度患者以药物治疗为主。口服NSAIDs多用于对乙酰氨基酚治疗无效者。NSAIDs尽量局部用药，严重疼痛时口服和局部联合用药。老年患者宜选用半衰期短的NSAIDs，如双氯芬酸、吲哚美辛、洛索洛芬等。不建议口服阿片类药物及关节腔内注射糖皮质激素。

联用延缓病情进展类药物和软骨保护剂，包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖等。

关节腔注射药物包括玻璃酸钠、医用几丁糖等，可有效缓解疼痛，改善关节功能。

五．合并糖尿病者

轻、中度OA所致疼痛，对乙酰氨基酚仍是一线用药，但其有肝损害，慎重用于合并2型糖尿病（T2DM）、晚期非酒精性脂肪性肝病、严重脂肪性肝炎等OA者。建议糖尿病肾病高危者慎重选择口服NSAIDs。局部外用NSAIDs应作为首选。

可使用延缓病情进展类药物和软骨保护剂，双醋瑞因、玻璃酸钠、医用几丁糖等不影响T2DM患者体内葡萄糖代谢。

氨基葡萄糖有引起血糖或血脂升高的报道，糖尿病或心血管疾病风险者使用需注意，并建议对血糖或血脂进行监测。

六．中度患者

口服NSAIDs是首选治疗用药，需长期服用，优先考虑使用选择性COX-2抑制剂或同用PPI以减轻胃肠道反应。

《骨关节炎临床药物治疗专家共识》（2021年）中指出，建议联合延缓病情进展类药物和软骨保护剂。合并关节软骨破坏、半月板撕裂、机械交锁等患者，建议在关节软骨修复术或关节镜检清理术的基础上，于关节腔内注射玻璃酸钠或医用几丁糖。

慢性持续疼痛影响情绪者，可选用抗焦虑药物，以改善抑郁、焦虑，还可增加中枢神经的下行性疼痛抑制系统功能。其不良反应有胃肠道反应、口干等。

中、重度疼痛者慎用关节腔内注射糖皮质激素。不建议中度OA者口服阿片类药物。

七．年轻患者

年轻的OA患者，多数为运动创伤导致，尽量延缓关节软骨的破坏，维持关节功能。《骨关节炎临床药物治疗专家共识》（2021年）中指出，年轻OA患者，应及时去除诱发因素如半月板撕裂、游离体、关节内骨折、下肢力线异常等，可使用延缓病情进展类药物和软骨保护剂，延缓关节软骨的破坏，维持关节功能。

八．重度患者

药物治疗以控制症状为主。NSAIDs是缓解疼痛的首选药物，优先考虑使用选择性COX-2抑制剂或同用PPI以减轻胃肠道反应。因阿片类药物的成瘾性及不良反应等，不建议长期使用，择期手术短期或围手术期酌情使用。

《骨关节炎临床药物治疗专家共识》（2021年）中指出，重度OA者软骨破坏严重，延缓病情进展类药物和软骨保护剂作用甚微，不建议使用。糖皮质激素对重度OA者的严重疼痛作用甚微，不推荐使用。

九．磺胺类药物过敏史者

磺胺类药物过敏史其实是指既往使用磺胺类抗菌药物后曾发生超敏反应。磺胺类药物为结构含-SO2NH2的药物，其根据药理作用的不同，可分为磺胺类抗菌药物和磺胺类非抗菌药物。选择性COX-2抑制剂塞来昔布、帕瑞昔布、尼美舒利因含磺胺结构，磺胺类药物过敏史者建议禁用。

十．正使用喹诺酮类抗菌药物的患者

正使用喹诺酮类抗菌药物如氟哌酸、依诺沙星、洛美沙星、诺氟沙星者，不可同用NSAIDs氟比洛芬酯，避免抽搐发生的可能，因后者可增强抗菌药物抑制γ-氨基丁酸释放的作用。同时喹诺酮类药物如左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星等与NSAIDs联用，有引发抽搐的可能。

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