UC头条：从一则医案谈临证更方拙见
现病史：患者20年前使用美白面膜后面部出现潮红，局部毛细血管扩张，伴肿胀及紧绷、灼热感，可自行缓解。日晒、运动、使用护肤品后复发、加重，严重时面部连及双眼红肿。曾至当地医院就诊，诊断为激素依赖性皮炎，予激光、舒敏（具体不详）治疗后，症状无明显好转，其女遂邀余网诊。
微信网诊症见：面部潮红，以鼻梁为中心呈两颧部对称分布，局部可见毛细血管扩张、皮肤轻度浮肿，紧绷感明显，偶有瘙痒、灼热感，平素月经规律，白带量多、质稠、色黄，口干口苦，纳眠可，大便干结，每周1次。
过敏史：海鲜、护肤品。
既往史：既往有“乳腺小叶增生，子宫肌瘤，子宫内膜息肉”等病史。
点击加载图片
点击加载图片
诊断
中医四诊：
望：神志清楚，正常面容，形体适中，自动体位。舌质红，苔薄黄。
闻：因网诊限制无法闻诊。
切：因网诊限制无法切诊。
专科检查：面部潮红，以鼻梁为中心呈两颧部对称分布，局部可见毛细血管扩张、皮肤轻度浮肿。
辅助检查：暂无。
病因病机分析：外受药毒，少阳阳明合病，升降出入不利，遂致本病。
中医诊断：中药毒；升降不利证。
西医诊断：激素依赖性皮炎。
点击加载图片
辨证论治
治法：调升降，透伏邪。
方药：大柴胡汤加味
柴胡25g、黄芩15g、赤芍30g、大黄10g、法半夏15g、炒枳实15g、生姜10g、大枣10g、紫草30g、青蒿15g。
3剂，水煎服。
服药方法：共3剂，冷水泡药1小时，小火煮开5-10分钟，早、晚饭后30分钟服用，每次150毫升，每日2次，1剂2天。
调护：1、避日晒；2、避免过度使用护肤品；3、忌食海鲜及辛辣、油腻、刺激性食物。
二诊：2021年6月13日。患者其女代诉，患者平素极少喝中药，服药后观察近两周自觉面部潮红明显减轻，面部红血丝消退明显，口干口苦减轻，大便通畅，每日1次，甚为欣喜，现主动要求继服中药。
微信网诊症见：症同代诉，舌质红，苔薄白；患者大便已调，升降出入得复，效亦更方，予小柴胡汤加味继调升降，加紫草30g、青蒿15g、牡丹皮30g、黄柏15g清热凉血透邪，再进4剂。
点击加载图片
按语
激素依赖性皮炎是由于外用含糖皮质激素制剂，一旦停药后导致原有皮肤病复发、加重而引发的皮肤病，临床主要表现为皮肤变薄、潮红，伴毛细血管扩张，痤疮样皮炎，皮肤老化，毳毛增粗变长，自觉灼热、瘙痒、疼痛及紧绷感。
目前尚无理想治疗方法，以激素递减疗法，激素替代疗法配合抗过敏消炎等对症处理为主。本病在中医学中无独立记载，但其相关论述散见于“中药毒”“面游风”“粉花疮”“风毒”等范畴。究其病因，实为正气不足、药毒内侵，故可将其归为“药毒”范畴，病机为禀赋不耐，外受药毒，内蕴肌肤，郁而生热（湿），外发肌肤而成，病变特点是此起彼伏，反复发作，迁延日久；多从风、湿、热、毒论治。
首辨阴阳，此案患者症状呈一派热象，属阳证无疑；病情反复，此起彼伏，为邪居少阳，正邪纷争；口干口苦，为热郁胆腑，胆气上逆；大便干结，每周1次，为邪从少阳而来，结于阳明，少阳阳明合病；升降斡旋，全赖中焦，升降不利，上病见面部潮红诸症，下病见大便干结难解，上下不利治从中焦。
方选大柴胡汤加味以下代清，调升降，透伏邪；方中柴胡升少阳清气，推陈致新，透邪于外，黄芩降太阴热邪，泄热于下；赤芍、枳实、大黄破里结，泻阳明热邪；姜、枣和营卫，助柴胡去肠胃中结气，透伏邪于外，俾半夏和胃而通阴阳，则正邪无争。《神农本草经》载紫草：“主心腹邪气五疸，补中益气”，以紫草去心腹邪气、补中益气、凉血化瘀，青蒿清头面之热，增强透邪之力，诸药合用调升降，透伏邪，复斡旋。二诊时，患者诸症减轻，大便通畅，表明升降渐复，上下通利，仍守调升降，透伏邪之法，以小柴胡汤加减收功。
点击加载图片
点击加载图片
小结
在一诊后或者见效后，患者该不该换方、该如何换方或许是困扰笔者以及部分青年医生的问题。笔者据随师临证时导师口传心授的更方经验及个人体会来谈几点临证更方拙见，抛砖引玉，不足之处，望不吝指正。
导师常言“效不更方、效亦更方、不效不更方”，实为根据患者病情需要而更方的三种不同处理方式。
效不更方，指经治疗后患者病情有所好转，但现证仍适合用原方，见效追击，故效不更方，如《伤寒论》第25条：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。”患者服桂枝汤后大汗出，脉洪大，表明患者正气来复，病势处于正邪交争阶段，仍与桂枝汤如前法助正气胜邪即可。
效亦更方，指患者服药后病情好转，主要矛盾得到解决，次要矛盾逐渐显现，或病势顿挫，不宜再用原方，如《伤寒论》第212条：“……微者，但发热，谵语者，大承气汤主之，若一服利，止后服。”指出应用大承气汤攻下取效后，应停止服药，以防过下而伤津耗气，诚如治疗外感病应用汗法时，汗出病愈，即可停药或更方，不必尽剂，以防过汗伤阳。导师常告诫学生“药不可因效而久用之”，若患者病情已发生变化，而医生竟不察觉仍执方医病，恐病不伤人而药伤人耳。
不效不更方，指辨证方向正确，方证相合，但患者症状尚未有明显好转，应该守方等待量变到质变，守得云开见月明，不可急于更方。
除了这三种方式，笔者认为还有“不效亦更方”的情况，有时一诊我们对患者的病情了解的不够全面，抑或一诊出于以方测证的目的导致一诊后未见效，此时应重新收集患者四诊信息，查缺补漏，得出新的辨治思路，重新拟方，或许会柳暗花明又一村。
那该如何换方呢？笔者认为有以下四种思路：方随因变、方随证（症）变、方随法变、方随人变。
方随因变，有两种情况：
第一种情况：一诊时我们对患者疾病的病因病机把控不全面，辨证方向有偏颇，此时应重新收集四诊信息，尽可能寻找新的突破口，找到最关键的病因病机重新拟方。
第二种情况：一诊时我们解决了患者的一部分问题，主要矛盾已经转化，此时也应根据患者新的主要矛盾重新拟方。
方随证变，指患者病情发生了变化，或顺，或逆，我们都要重新拟方，诚如《伤寒论》第16条言：“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”
此条文对“方随因变”和“方随证变”均适用，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”即重新收集四诊信息，识现证、知病因的过程。
方随法变，即治疗疾病时以某一治法为手段，由于同一治法下方剂可层出不穷，如温阳化饮法中的五苓散、苓桂术甘汤、真武汤，清热法中的白虎汤、白虎加人参汤、化斑汤等方剂的功效既有联系又有差别，我们需要根据患者现在的病情选择最恰当的处方，方随法出，才能体现和运用中医学治病的恒动观。
方随人变，有时患者已经没有了明显症状，仅剩一些症状难以断根，笔者思考怎么处理这个问题思考了很长时间，曾求教于导师欧阳晓勇教授，他提出久病大病宜养阴、久病大病宜通阳，从恢复人体阴阳平衡的角度入手。
到了后期，患者本属于阴虚体质或阳虚体质，或根本病机在于升降不利，或在于气血不足，抑或气滞血瘀，我们可能需要从恢复阴阳平衡、从治人的角度等更高的层面去巩固疗效；收尾的时候，方随人变或许是我们取得长期效果的思路之一。
患者的病情有时往往是复杂的、多面的，因此这些处理方式也可联合使用。此案患者，笔者即采用了效亦更方，方随证变、法变、人变的思路，一诊运用大柴胡汤加味取效后，随即更方为小柴胡汤加味，二方皆有调升降的共性，但小柴胡汤以调升降、去郁热为主，患者病在升降不利，二诊时患者大便已畅，不宜过用下法，故疏以小柴胡汤加味，仍以调升降法收功。
以上为笔者跟师临证和诊治此患者更方时得出的点滴体悟，不足、偏颇之处，望各位前辈、同道不吝批评指正。若此文对一些和我有一样对如何更方有困惑的青年同道有所启发，有所帮助，笔者甚感欣喜。