【全球消除丙肝里程碑】《Lancet》：冰岛实践成果

丙型肝炎病毒（HCV）慢性感染影响全球约7100万人，是全球肝硬化和肝细胞癌的主要原因之一。在中国，丙肝也是第五大传染病。

幸运的是，随着筛查手段的进步和新型高效直接抗病毒（DAA）药物的应用，丙肝的诊治局面正在扭转。8-12周的DAA药物口服治疗成功率超过95%，副作用轻微，丙肝也成为了屈指可数的能够被治愈的慢性疾病之一。2016年，世界卫生组织（WHO）提出了2030年消除丙肝的目标：将新发HCV感染减少80%，丙肝相关死亡减少65%。为了实现这一目标，WHO建议的诊疗覆盖率为：诊断出90%的HCV感染者，合适的患者中80%得到治疗。
最近，WHO提出的消除丙肝目标迎来重要进展。《柳叶刀-胃肠病学和肝病学》发表冰岛团队研究，冰岛全国丙肝消除计划开展的前3年中，共诊断出的865例HCV感染中，824例（95.3%）得到了诊疗，其中717例（87.0%）在研究期间治愈。冰岛也因此而成为了实现WHO消除丙肝诊疗覆盖目标的首批国家之一。

截图来源：The Lancet Gastroenterology & Hepatology

冰岛的这一项目名为TraP HepC（treatment as prevention for hepatitis C，将丙肝治疗作为预防），旨在确保冰岛每位丙肝患者的快速诊断和治疗。基于当地主要传播风险因素，冰岛将注射吸毒者需要成为扩大治疗的重点，治疗这些高危人群不仅有益于个人，而且还可能通过治疗来减少感染者数量和打破传播链，从而产生预防的效果。这也是项目名称的由来。
TraP HepC项目基于详实的高危人群数据库开展。在冰岛国家成瘾医学中心Vogur医院，前来寻求治疗的注射吸毒者自1991年以来一直定期接受HCV筛查，Vogur医院的数据库中包含所有接受成瘾治疗的患者的综合医疗数据，包括病毒学检测结果。
TraP HepC项目采取了多个关键举措：

  • 将HCV登记数据库与其他多个数据源结合使用，如生育诊所、献血点数据，筛查低风险人群和高风险人群，以估计HCV感染的总数。

  • 采用多学科团队，传染病、肝病学和成瘾医学专家之间进行合作。尤其是紧密结合成瘾治疗服务，筛查感染者。

  • 扩大全国健康宣传活动、改善HCV检测机会和“减少危害”服务。其中，健康宣传通过网页、社交媒体和信息传单等被发送到每个家庭，以尽可能找到那些已感染但尚未确诊的个体；“减少危害”包括提供清洁的针头注射器，提供阿片类药物使用障碍的药物辅助治疗。

  • ≥18岁、在冰岛永久居住且经PCR检测确诊为丙肝的患者，如适合治疗，都接受DAA治疗。合适的患者在4周内启动治疗，2周内启动治疗为佳。治疗选择随着国家临床指南而不断更新，在2016年2月1日-10月31日期间，大多数患者口服90mg雷迪帕韦（ledipasvir）联合400mg索非布韦（sofosbuvir），联用或不联用口服利巴韦林（ribavirin）；此后口服100mg维帕他韦（velpatasvir）和400mg索非布韦。

  • 采取级联诊疗（cascade of care）：对每个个体，追踪感染、诊断、获得诊疗、启动治疗和治愈的全过程。

基于此前的广泛筛查和数据收集，TraP HepC项目在2016年2月刚启动时，估计冰岛全国有760人（95%CI 690-851）感染了HCV，最终实际有682人被确认为HCV阳性。
在2016年-2018年期间，大规模HCV抗体检测共覆盖了冰岛总人口的6.3%和成人人口的8.2%。2018年检测数较2015年增长81%。在这3年中，又诊断出183例新发感染（包括42例再感染）。3年项目期间，累计共在823人中检测到865例HCV感染。研究团队基于对不同人群中HCV流行率数据的估计，在2017年1月-2017年4月期间，冰岛全国所有HCV感染中已有超过90%得到确诊。
▲TraP HepC项目期间，冰岛接受HCV筛查检测的人数大幅增加（图片来源：参考资料[1]）
3年项目期间，865例确诊感染中有824例（95.3%）获得了诊疗，其中795例（96.5%）启动了治疗，治疗者中有717例（90.2%）感染被治愈。大多数未治愈的患者有停药史或再次感染。
▲TraP HepC项目期间，感染人群（最左侧）中，被诊断、获得诊疗、启动治疗和治愈的比例。感染人群中，紫色-既往已知感染者，橙色-估计既往未诊断感染者，绿色-估计新的未诊断感染者，黄色-二次感染者，蓝色-新诊断感染者。（图片来源：参考资料[1]）
这些数据表明，在高效的组织和监测下，冰岛实现了非常高的丙肝诊断率、治疗率和治愈率。研究团队指出，通过使用多学科公共卫生方法，关注高危人群，可以极大改善级联诊疗，并且大多数HCV感染者可以接受DAA药物治疗。接下来，研究团队将关注，实现诊疗覆盖目标的这一成就，如何推动实现发病率降低80%的目标。

截图来源：The Lancet Gastroenterology & Hepatology

《柳叶刀-胃肠病学和肝病学》同期刊发的评论文章指出，这是“全球消除丙肝里程碑”，这项研究“提供了在一个国家内消除丙肝的概念验证”。
评论文章提到，值得注意的是，这一项目成果是在注射吸毒为主要传播驱动因素的地区所取得的，而注射吸毒者往往是边缘人群，医疗机会的获取面临障碍。此外，在HCV流行率为50%且难以充分获得清洁针头和药物治疗的这些高危人群中，每年新发感染率可高达40%，持续的注射风险行为可能会导致成功治疗后再次感染，在这样的环境中更有必要实现消除丙肝。冰岛的丙肝消除项目，通过建立适用于边缘人群的创新诊疗模式，获得清洁针头和注射器的良好机会，以及对再次感染者及时治疗、没有歧视，实现了WHO消除丙肝计划的核心诊疗服务覆盖目标。

参考资料

[1] Sigurdur Olafsson, et al., (2021). Cascade of care during the first 36 months of the treatment as prevention for hepatitis C (TraP HepC) programme in Iceland: a population-based study. The Lancet Gastroenterology & Hepatology, DOI: https://doi.org/10.1016/S2468-1253(21)00137-0

[2] Olav Dalgard, et al., (2021). Hepatitis C in Iceland: a milestone for global elimination. The Lancet Gastroenterology & Hepatology, DOI: https://doi.org/10.1016/S2468-1253(21)00182-5

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