【广西群读片系列】纵隔多病灶融合之谜
[ 广西群读片系列 ]
广西壮族自治区，美丽的八桂之地，自古以来， 广西在悠悠的历史长河中始终保持着特色和魅力，得天独厚的自然地理环境，大自然的倾情馈赠，成就了广西别样的民族特色和闻名中外的文明古迹。肺部联盟广西群是具有广西特色的病例群，这里有趣味读片，群里的大咖将为您呈现如何找到那个重要端丝！这里更是一场联盟盛宴，邀您一起共同体验它博大精深的专业内涵和我为人人的无私情怀！
临床资料
影像分析
一切∮随缘:
年轻女性，无症状，纵隔淋巴结肿大6个月，影像:前纵隔、中纵隔、后纵隔多发大小不等淋巴结影，部分有融合，增强扫描淋巴结中度强化，无明显坏死，右侧腋窝也有淋巴结肿大，考虑淋巴道来源的病变，淋巴瘤，结节病，RDD,MCD(后两个一般会累及多系统，病史无提及，可能性小)，转移性淋巴结肿大
不知道其它颈部，腹股沟淋巴结是否肿大，必要时PET~CT检查，及穿刺检查。
腋窝淋巴结肿大：
若晗:
年轻女性，体检发现纵隔淋巴结肿大，为多个融合，静脉期比动脉期强化明显，考虑结节病可能
王秀仙:
纵膈多发淋巴结肿大边缘清晰，部分融合，包绕血管，延迟强化，右侧腋窝淋巴结肿大，考虑淋巴瘤，鉴别结节病
许慧良:
青年女性患者，发现纵隔淋巴结肿大6月，胸部CT：多组淋巴结肿大，有融合趋势，增强轻中度强化，考虑淋巴瘤可能，鉴别结节病
纵隔淋巴结形态不像典型结节病的堆土豆淋巴结
joyzhy:
年轻女性 纵隔多发肿大淋巴结，以中纵隔为主，前纵膈较少，且淋巴结周围脂肪间隙模糊，融合趋势欠佳，主动脉弓下淋巴结似有环形强化，考虑淋巴结结核，鉴别1淋巴瘤，多前纵膈为主，融合趋势，且体积更大，少有坏死。2.马尔尼菲淋巴结炎，存在免疫缺陷，且症状明显，该病人实验室阴性，六个月病史，不太符合。3.结节病，多双肺门为主，中年女性多见，低热、乏力为主，该病人不太符合。最后考虑 TB>淋巴瘤
离殇??:
结节病鉴别淋巴瘤
go and see:
I期结节病
结节病＞淋巴瘤
采莲:
青年女性，发现纵隔淋巴结肿大6月，纵隔及肺门多发肿大淋巴结，以前纵隔，腔静脉后，主动脉旁，隆突下等明显，强化明显，考虑结节病，鉴别淋巴瘤？淋巴结核？
雪狐7305:
年轻人，多发淋巴结肿大，无发热，考虑结节病或淋巴瘤
必有路:
结节病，鉴别淋巴瘤 结核
好好学习:
年轻、多灶、融合、软、低强化，淋巴瘤
张燕萍:
年轻女性，纵隔多发淋巴结，呈渐进性强化，考虑淋巴瘤鉴别结节病
不吝慷慨:
结核先排除。淋巴瘤首先考虑，鉴别结节病
结节病一般有肺门淋巴结肿大
安智轩:
那就剩结节病和淋巴瘤的鉴别了
谢加平:
考虑结节病，与淋巴TB鉴别！
冰柠雨露:
年轻女性，中上纵隔内多发结节，有融合趋势，渐进性强化，血管气管轻度受压
1淋巴瘤
2巨大淋巴结增生症
欣:
淋巴组织增生症。
安智轩:
病史能鉴别吗
go and see:
农老师，这样的淋巴瘤远没有结节病多见
祖康:
结节病
金豆:
CD
傅昌瑜:
有渐进性强化在结核中似乎不常见
不吝慷慨:
CD强化不够，这一大堆也不考虑
安智轩:
渐进性强化
傅昌瑜:
如果是CD它的强化不够啊
欣:
结节病是不是双肺门明显呢？这个以纵隔为主
哦落花时节:
结节病>淋巴瘤
好好学习:
mCD强化可以弱
go and see:
还是EBUS吧，
金豆:
确实是，淋巴瘤呢？
哦落花时节:
淋巴瘤的强化比这个好像更弱一点
滕翔:
纵膈2，4，5，6，7，10组淋巴结肿大，淋巴结有融合轻度强化，双肺未见病灶，考虑淋巴瘤，多中心CD好像也可以这样子的，需要看其他部位，比如腹部淋巴结有没有肿大。
冰柠雨露:
年轻人都半年了结节也没有坏死什么的变化，也不可能是结核吧？
傅昌瑜:
太年轻了。结节病确诊的病例在临床中见得太少。
滕翔:
结核不会吧，淋巴结结核也不该正常人真的广泛还没有其他的病灶，还没有别的钙化，坏死的表现吧。
Sugar阿Q:
淋巴瘤，结节病，多中心CD，不太会这几个鉴别
好好学习:
MCD一般浆细胞型，强化偏弱
CD也可以变成淋巴瘤
金豆:
CD，除了强化不符合，其他都可以
滕翔:
老师们讲讲淋巴瘤，结节病，多中心CD怎么鉴别吧。CD不是和淋巴瘤可以同时吗？是转变成淋巴瘤？
不吝慷慨:
淋巴瘤强化比较轻
金豆:
没有坏死算一个特征。整体偏软
安智轩:
还有呢？
确实没有见明显的推压，整体偏软
安智轩:
尘缘:
没有发热，纵隔淋巴结肿大不是特别厉害，不像HD。就结节病，恶性不考虑，实在要鉴别的话，不典型淋巴结结核要考虑
毛勤香:
纯粹影像，浆细胞CD，淋巴瘤，结节病都可以
不吝慷慨:
我看见的几个结节病，基本在45岁以上
毛勤香:
结节病年轻人多见，大家看一下病史，体检发现淋巴结大，无特殊不适。影像得结合临床
go and see:
没有肺外受累，肺功能正常，不用治疗。
尘缘:
年轻人的淋巴瘤都是霍奇金为主，基本上都伴有发热，肝脾肿大，颈部和锁骨下淋巴结肿大
滕翔:
结节病的淋巴一融合，这淋巴瘤又不好鉴别了，还是要结合其他的方面？
安智轩:
临床表现很重要
毛勤香：
张老师这个课件讲得很好，哪个区淋巴结大倾向哪一类，我还专门背了一下。
回顾性分析
影像与临床：
1.年轻女性，发现纵隔淋巴结增大。（缺乏相关临床表现）
2.纵隔多发肿大淋巴结，大小不等，广泛分布于各个区间，左前上纵隔部分淋巴结密度偏高。
部分肿大淋巴结边界不甚清晰（与血管间隙不清）、质地偏软且有融合趋势。
3.中等程度强化，有延迟趋势，未见液化区。
4.内乳淋巴结肿大。腋窝淋巴结肿大。
5.双肺门未见肿大淋巴结。双肺未见结节影或明显间质改变。
综合分析：
年轻女性缺乏症状，纵隔广泛分布肿大淋巴结，内乳淋巴结肿大。腋窝淋巴结肿大。一般不会将癌肿纳入视野。
1.淋巴瘤。这是我们最为担心的，尤其是质地偏软、血管间“挤兑”，有融合趋势的。一般经验，淋巴瘤的肿大淋巴结比较大个儿，大多密度偏低，比较均匀一致，强化程度偏低。
2.结核。肿大淋巴结可以广泛分布，加之患者年轻，确实应当警惕。但众多淋巴结未见坏死迹象、未见环形强化等缺少支持点，病灶如此广泛却无中毒症状也让人困惑。
3.巨大淋巴结增生症（CD）浆细胞型。可以不出现动脉早期那耀眼的强化，可以多部位多发。
4.结节病。结节病肿大淋巴结最典型的分布特征为双肺门，有肺间质改变也能增强我们的判断信心。
但结节病也可以以纵隔淋巴结肿大为主要表现。结节病的肿大淋巴结往往密实，密度偏高且（甚或钙化），边界清楚，很少融合。
5.本例病理取材部位语焉不详，尽管镜下改变确实支持结节病，未见干酪样坏死等也符合。但我们仍然不可掉以轻心，治疗后复查追踪必不可少！
关于结节病
编辑：邹艳妮
审核：冯连彩 徐 晓