【经方解析】五个角度讲解龙胆泻肝汤
导言：龙胆泻肝汤，具有清脏腑热，清泻肝胆实火，清利肝经湿热之功效。该方临床应用广泛，但万变不离其宗，只要紧紧抓住肝胆湿热的本质，临证使用就会得心应手，效如桴鼓。
关于龙胆泻肝汤的方解有很多，我认为《医宗金鉴》的方解比较贴切，切合临床的使用。其云：“胁痛口苦，耳聋耳肿，乃胆经之为病也；筋痿陰湿，热痒陰肿，白浊溲血，乃肝经之为病也。故用龙胆草泻肝胆之火，以柴胡为肝使，以甘草缓肝急．佐以芩、栀、通、泽、车前辈大利前陰，使诸湿热有所从出也。然皆泻肝之品，若使病尽去，恐肝亦伤矣，故又加当归、生地补血以养肝。盖肝为藏血之脏，补血即所以补肝也。而妙在泻肝之剂，反作补肝之药，寓有战胜抚绥之义矣。”
这个方解指出了本方治疗的主症：胁痛、口苦、耳聋、耳肿、筋痿、陰湿、热痒、陰肿、白浊、溲血，同时指出了方中各药的作用，按此方解用于临床，效果确实不错。《方剂学》认为其用于肝胆实火上炎证和肝胆湿热下注证，是对上述方解的总结而已。
病案1
1999年6月底，我研究生毕业，我大舅（当时年龄是39岁）来我家里。他身高180cm，体重90kg，身材魁梧，他说他头晕、头痛，当时血压170/100mmHg，伴小便黄，大便不畅，睡眠不佳，舌苔黄腻，脉弦数有力。
处方：龙胆泻肝汤（去木通）加连翘9g，生牡蛎30g（先煎），生龙骨30g（先煎）。7剂，水煎服。
用药后他打电话说头晕、头痛均消失，睡眠好，大便畅，血压120/70mmHg。继续服7剂。之后血压一直都正常。
【体会】现在我们的生活水平提高了，进食的肉食、油、脂及甜食较以前增加许多，中医学认为这是“肥甘厚味”，容易产生湿热，故临床常见到有湿热的患者。我大舅头晕、头痛，舌苔黄腻，脉弦数有力，身体壮实，从四诊合参进行分析，他有肝胆湿热，故用龙胆泻肝汤治疗高血压，用之有效。用麻黄汤加止痉散可以治疗高血压，我在临床上也曾经用凉膈散治疗过高血压，这些方法治疗高血压都有效，重要的是要辨证论治。
病案2
龚某妻子，36岁。自诉最近自觉鼻痒、流鼻涕、打喷嚏、眼角内侧痒。晚上鼻塞，张口呼吸。到内蒙古医院检查被诊断为过敏性鼻炎。她属于季节性发病，一到秋季就发病，舌苔黄腻，脉弦数。
处方：龙胆泻肝汤加升降散加减：蝉蜕6g，僵蚕10g，大黄6g（后下），连翘20g，薄荷2g（后下），黄芩9g，川芎9g，白芷9g，防风12g，荆芥12g，龙胆草6g。3剂，水煎服。
服3剂后症状完全消失。
【体会】龙胆泻肝汤为什么可以治疗鼻炎、胁痛、口苦、耳聋、耳肿、筋痿、陰湿、热痒、陰肿、白浊、溲血这些病证呢？《灵枢·经脉》中描述肝经经过大趾丛毛之际、陰器、喉咙之后、颃颡（此指喉头和鼻咽部）、目系、唇内、肺、颠这些部位，故高血压、头痛（目系），过敏性鼻炎（颃颡），陰痒、阳痿、陰湿（陰器），盗汗（肺）等部位的病变，如果从中医角度辨证为肝经湿热，则使用龙胆泻肝汤加减都可以有效。过敏性鼻炎不仅有鼻子的过敏症状，也有鼻咽部，甚至是支气管的过敏症状（表现为哮喘或者干咳），肝经经过颃颡，故此处的病变也可以用龙胆泻肝汤。同时也提醒我们学习十二经络的重要性，清代医家徐大椿说：“不懂十二经络，开口动手便错。”
病案3
赵某，女，45岁。2011年12月中旬就诊，自诉最近1个月下体瘙痒，白带较黄。曾就诊于某三甲医院妇科，给予外用的洁尔陰洗剂，外洗后症状缓解不少，但停药下体又瘙痒，自觉心烦，睡眠不佳，舌红苔黄膩，脉弦数有力。
处方：龙胆泻肝汤加减：炒栀子6g，黄芩9g，北柴胡15g，车前草20g，当归15g，生地黄30g，龙胆草6g，郁金9g。5剂，水煎服。
用后她打电话告诉我下体已经不瘙痒了，并且白带正常。
【体会】龙胆泻肝汤是治疗陰痒的特效方，临床用后效果显著。后来我学习《景岳全书》的时候，看见其中有关于“陰痒”的论述，原文如下：“妇人陰痒者，必有陰虫。微则痒，甚则痛，或为脓水淋沥，多由湿热所化，名曰慝。内宜清肝火，以龙胆泻肝汤及加味逍遥散主之……”这段论述对临床辨证和治疗非常实用，参考价值极大。最近又看到有位中医用一贯煎治疗1例陰痒3年的患者，使其痊愈，我发现“陰痒”应该在辨证肝经的基础上分虚实，这样治疗起来思路更多些，也更加全面。
病案4
罗某之子，男，24岁，2012年3月7日就诊。自诉阳痿，自己服用补腎的药物无效（具体用药不详），多汗，尤以头面及颈部多汗，而四肢和躯干无汗，小便黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉弦滑有力。
处方：龙胆泻肝汤加减：茵陈30g，炒栀子6g，大黄5g，龙胆草6g，黄芩9g，北柴胡6g，生地黄15g，车前草9g，泽兰9g，当归9g，淡豆豉9g，陈皮6g，法半夏9g，茯苓9g，醋鸡内金9g，焦神曲9g，焦麦芽6g。7剂，水煎服。
二诊：2012年3月14日就诊，用药后阳痿愈，头面部和颈部汗出少。舌苔稍腻，脉弦滑。上方继服7剂。
【体会】阳痿为临床中医男科常见病，前人认为这样的患者多是腎阳不足。这个患者患病后在家中服用补腎药效果不佳，而来医院就诊。我在临床上常常遇到这样的年轻患者，以肝气郁结、肝经湿热多见。现在年轻人生活节奏快，压力大，多食高热量、高蛋白的食物，中医学认为多食肥甘厚味，且肝气不舒，容易出现肝经湿热，湿热下注于陰部，则不起矣。如有肝经湿热者龙胆泻肝汤可用，无肝经湿热只是肝气郁结者丹栀逍遥丸或者四逆散可选。这个患者出汗有“尤以头面及颈部多汗，而四肢和躯干无汗”这样的特点，《伤寒论》中茵陈蒿汤的条文曰：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”故在龙胆泻肝汤的基础上加入茵陈蒿汤。另外，条文中有“但头汗出，身无汗，剂颈而还”的论述，我在临床上发现这是湿热患者出汗的典型特点，请大家在临床上观察。
病案5
孙某，男，19岁，2013年1月23日就诊。患者自诉最近1周睡觉的时候全身出汗，醒后减少，尤其以头颈部和背部为多，伴睡眠差，乏力，每天感觉没精神，小便黄有味，大便正常，舌苔黄腻，脉弦而有力，右寸脉尤大。患者身体健壮，最近因为家庭琐事和姐姐生气后出现上述症状，考虑为肝经湿热复夹有食积。
处方：龙胆泻肝汤加减：炒栀子6g，黄芩9g，北柴胡15g，车前草20g，当归9g，泽泻9g，龙胆草6g，陈皮9g，法半夏9g，茯苓15g，淡豆豉3g，黄连3g，槟榔6g，广藿香3g，紫苏叶3g，炒莱菔子9g，醋鸡内金20g，焦神曲20g，焦麦芽20g，醋延胡索20g，醋三棱20g。7剂，水煎服。
二诊：2013年1月30日就诊，自诉出汗明显减少，人有精神，自觉身体有力量，睡眠好，小便不黄，舌苔仍黄腻，但较第一次就诊时减少，脉弦有力，右寸大。自诉昨日帮人搬家后，腰部疼痛。上方加入川牛膝90g，7剂。
后他打电话告诉我已经没有上述临床症状了。
【体会】中医学认为，寐中汗出，醒来自止者，是谓“盗汗”；《临证指南医案·汗》谓“阳虚自汗，治宜补气以卫外；陰虚盗汗，治当补陰以营内”。传统上中医学认为盗汗是因为陰虚，如果从这个思路入手治疗这个患者必误无疑。古人云“尽信书不如不读书”，临床治疗应该根据四诊合参的结果进行辨证，再参考古人的经验，否则就是刻舟求剑了。临床治疗应该灵活运用古人经验，不可刻板。这个患者起病原因是生气，结合睡眠差，乏力，小便黄有味，大便正常，舌苔黄腻，脉弦而有力，右寸脉尤大，可辨证为肝经湿热，用药后效果如期。二诊汗出症状改善，增加了腰痛的症状，故加入川牛膝90g，以强腰膝、活血化瘀。我常用牛膝60～90g治疗腰部疼痛，尤其是外伤后的腰部疼痛，效果较佳。