黄苔，也有中焦虚寒的情况

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I导读：'辨证之中，此例使人迷惑者莫过于舌苔，若囿于黄苔主热，必须清下，势必一误再误，犯虚虚之弊。可见，有时黄苔并非热证，必须细心体察，方致无误。千虑之一得，聊供同道参考'。所有资料收齐后再分析，才不会以偏概全，本案就是对“四诊合参”最好的注解。（编辑/徐靖婷）

察舌失误有感

作者/朱建贵

四诊之中，能直观地反映出病变的本质者，莫过于舌象。

临证之际，舌象复杂多变，医者务要知常达变，否则，失之毫厘，差之千里，贻误病机。

曾治张某某，男性，70岁，某制冰厂工人。

因1个月前右下腹突发疼痛，伴大便秘结不通，于某医院外科就诊，诊为“慢性阑尾炎”，考虑年龄太大，未予手术，予服中药苦寒泻下剂，并肌肉注射青霉素、链霉素。

患者药后大便泻下，停药亦不能自止，日行5或6次。仍时常腹痛，时轻时重，纳谷不馨，遂来中医门诊。

阅其舌，质暗红而苔黄厚腻，诊其脉，弦而滑。

即按湿热论治，用王氏连朴饮加减，服药3剂，病势有增无减，仍腹痛泄泻。但大便无黏液脓血及里急后重感，泻后肛门亦无灼热，且腹痛喜温喜按，口虽渴而喜热饮，舌苔虽黄腻而不燥。

于是改弦更张，用温建中阳法。

处方：党参9g、白术9g、干姜9g、吴茱萸6g、台乌药9g、砂仁（后下）5g、草豆蔻（后下）6g、炙甘草6g。

药进3剂，腹泻减轻，但舌苔改变不显。再进5剂，腹痛腹泻全止，纳谷如常，舌苔已退，舌仍暗红。改用人参健脾丸调理善后，随访3个月未发。

诊后窃思，患者年已古稀，阳气早衰，又从事制冰工作，长年与寒冷环境接触，亦最易损伤阳气。阳气既亏，然前医徒见其大便秘结，误为阳明里实，迳用苦寒直折泻下，岂不更虚其虚！

太阴与阳明互为表里，即便确属阳明腑实热证，清下太过，亦可由实转虚，由阳明而转太阴，即前人“实则阳明，虚则太阴”之谓。

余初诊失于草率，忽视病情转归，施以消化之法，非但无效，病势反增。二诊则详察舌苔，其表现为黄而润，既非湿热内蕴之黄而腻，又非湿热互结之黄而燥，加以患者脘腹痛而喜温喜按，泻后肛门无灼热及里急后重感，口虽渴而喜热饮，综合分析，细审病机，乃为中焦虚寒，遂当机立断，改弦易辙，温中祛寒，用理中汤加味，竟获全功。

辨证之中，此例最使人迷惑者莫过于舌苔，若囿于黄苔主热，必须清下，势必一误再误，犯虚虚之弊。可见，有时黄苔并非热证，必须细心体察，方致无误。千虑之一得，聊供同道参考。