张玉珍 中药膏方在卵巢早衰中的应用 罗元恺
第七节 中药膏方在卵巢早衰中的应用
中药膏方，又称膏滋，煎膏，是将中药饮片反复煎煮，去渣取汁，经蒸发浓缩，加蜂蜜等制成，主要用于滋补养生与调治慢性疾病。它是中医常用八大制剂膏、丹、丸、散、汤、酒、露、锭之一，是中医方剂的重要组成部分，有悠久的历史，并在临床实践中不断发展，日益发挥着滋补健身、抗衰益寿、防病治病的功效，为人类的健康发挥着重要作用。
膏方包括外用与内服两大类，内服膏方有清膏、荤膏、素膏、成品膏滋药、定开膏滋药之异。定开膏滋药是指医生针对患者的身体状况、体质偏颇、理化检查等进行全面辨证论治，或辨证与辨病相结合，依据君臣佐使合理配伍，反复斟酌，拟定一张综合调理的膏方。其特点是量身裁衣，度身定做，针对性强，一人一方。是中医药宝库中的精华。多由30～40味，辅以阿胶、鹿角胶、龟板胶等滋补药物熬制膏而成。膏方具有服用和贮藏方便，药效持久的优势，弥补了汤剂携带不便，且需要长时间煎煮等缺点，故常用于年老体虚，慢性、虚损性疾病的长期治疗。
由于妇女有经、带、胎、产、乳的生理特点，均由肾气为主导，以血为用，常致肾精、阴血亏虚，故膏方在妇科应用中有悠久的历史，独特的优势。
一、中医妇科膏方的源流
中医膏方疗疾治病的起源可以追溯到《五十二病方》，记载了肪膏、脂膏、猪膏、久膏、彘膏、豹膏、蛇膏等30余膏方。西汉时期是妇科膏方的萌芽时期，这一时期的膏方习用猪膏或醇酒收膏，以外用为多，内服膏仅处于雏形阶段。如汉代张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》指出：“胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也，膏发煎导之。”这是由猪膏、乱发做成从肛门导入治疗阴吹的外用膏方。《深师方》记载了丹参膏，治疗“妊娠七月，或有伤痛见血；或生后余腹痛”，被称女科第一膏。《医方类聚》引《肘后备急方》之益母煎，以益母草单味煎清膏酒服，主治“一切血病，产妇及一切伤损”。
隋唐时期，为过渡时期，发展不大。《子母秘录》中记载治疗难产的苏膏，配方中已有“好蜜半升”。《备急千金要方》卷二十七载有黄精膏一料，为治“花容有异，鬓发更改”的美容膏方。
宋元时期，膏方补益之功才有较大发展，功能滋阴调血的妇科补膏出现较多。如《丹溪心法附余》载地黄膏、膏子药二则。《仁斋直指方》秘传当归膏。《陈素庵妇科补解》三才固本膏治疗妊娠胎瘦不长，以及调经膏方多则，膏方均用药20种上下，煎清膏服用。
明清时期，是膏方的成熟时期，其制备与剂型基本奠定了现代膏方的基础，冬季以膏方进补也成为民间时尚，膏方在妇科临床应用的范围已扩大至经、带、胎、产、杂病中。其中《重庆堂随笔》引薛雪之参香八珍膏，被称为“女科调理方之首选”。还有《济阴纲目》地黄膏治妇人乳少，《墨宝斋集验方》人参鹿角膏益气种子，《医便》龟鹿二仙膏填精益髓，大补气血，并治男妇虚损不孕。晚清《张聿青医案》第十九卷专论膏子，载妇科病案数则，常以阿胶、鹿角膏、龟甲膏入膏方中，对后世影响很大，奠定了以药胶收膏的格局。
现代时期，女科膏方发展完备。《秦伯未先生膏方选集》《颜德馨膏方精华》论及妇科膏方很具特色。秦伯未阐释：“膏方者，博雅润泽也。盖煎熬药汁成脂溢而所有营养五脏六腑之枯燥虚弱者，故俗亦称膏滋药。”
历代江南一带，妇科流派百花齐放，膏方应用，各有特色，尤其近十多年来，在胡国华教授带领下，先后出版了多部中药膏方专著，在全国推动了妇科膏方的盛行。开启了膏方研究的新局面。尤其是量身定制的膏方得到快速发展，真正体现了百姓“服膏疗疾，享受国粹”的特色优势和人文情怀。
二、中医膏方的组成
膏方主要由五部分组成：中药饮片、细料药、胶类、糖类及辅料。
1.中药饮片
中药饮片是膏方的主要部分，是医生通过望、闻、问、切的详细辨证分析后，根据患者体质的不同与病情的需要，所给出处方中的药物部分。
膏方中的中药配伍组成是一个大方剂，既要考虑到“疗疾”，又要考虑到“补虚”，一料膏方大概有中药30～40味。一般来说，一剂膏方的中药部分总量可控制在3kg左右。
2.细料药
细料药是指一些参茸类和其他贵重药物的统称，又称细贵药材，是处方中体现补益虚损功效的重要组成部分，细料药物的品种来源主要有以下几个方面。
人参类：如生晒参、红参、西洋参、朝鲜参等。
贵重的动物药：如鹿茸、紫河车、海龙。
贵重的植物药：三七粉、川贝粉。
大部分细料药可在收膏时直接加入或以另炖、另煎、烊冲等方式进行单独处理，否则其有效成分易被数量多的饮片药渣吸去，有损其补益功能。
3.胶类
通常选用阿胶、龟甲胶、鹿角胶。1000g左右的中药饮片，一般配伍胶类中药200～400g，以保证收膏成形的效果。
4.糖类
常用冰糖，不但口感鲜甜，而且冰糖有健脾润肺的功能。通常可用250～500g。
5.辅料
黄酒是膏滋加工中必备的辅料，用于浸泡阿胶等动物药胶，一般用量为250～500mL。黄酒浸泡药胶不仅可以去除腥味，而且可以加强药物在体内的吸收。
三、中医膏方治疗妇科病注意事项
1.综合运用三因制宜的原则，提高膏方的疗效
（1）根据时令气候节律特点，来制定适宜的治疗原则。根据春生、夏长、秋收、冬藏的自然规律。四季都可用膏滋方来保养人体的精气神。春季平补，注重健脾祛湿；夏季清补，注重清凉保津；秋季润补，注重润燥养阴；冬季温补，注重养阳护阴。
（2）根据岭南不同地区的气候特点，来制定适宜的治疗原则。岭南特定的自然气候环境形成了岭南人群以气虚、阴虚、湿热和痰湿体质者居多。所以开具膏方时，往往寒热并用，清上热、温下寒。补益亦用平补，主张益气养阴，平衡阴阳。而北方地区则气候寒冷，尤其秋冬季节气候干燥，因此在开具膏方时应注意用药宜温补，同时不忘滋阴润燥。
（3）遵循妇女生理病理特定点开具膏方。妇女因其特有的经带胎产生理特点，易耗气伤血，“妇人以血为基本”，因而开具膏方时，注重补肾益气，健脾养血。盖脾肾为本，气血为用。肾藏精，为先天之本，脾司运化，为后天之本，气血生化之源。而女子之经孕产乳皆以血为用，故以调理脾肾气血为主，兼佐以疏肝行气。用药应注意时时顾护阴精，避免耗气伤血。平和柔缓，滋而不腻，补而不滞，阴阳相长，精气互用，以达生化无穷。
总体而言，须辨证论治，气血双补，阴阳并补，动静与升降结合，顾护胃气。
2.膏方与其他剂型相结合
一剂膏方通常可服2～3个月，经期停服，这是长方案；有时须间断或择时加服汤剂或丸剂，这是短方案。当患者病情平稳时，则用膏方长期调治，但当治疗过程中症状发生了变化，如长时间服用膏方后虚不受补，出现了口干咽燥、烦热等热象时，则应及时停用膏方，辨证施治，改为中药汤剂治疗一段时间。或者在长期服用滋补膏方时，为防止患者久服温补之品而产生燥热之象，也可以在服用膏方期间间断加服汤剂，如每周服2～3剂。同时在膏方治疗过程中也要结合患者不同的病情需要来加用其他剂型，对于有生育要求的不孕患者可以结合排卵期辨证服用汤剂或丸剂，改善卵巢功能及促排卵。当长期闭经的卵巢早衰患者出现了带下增多，下腹坠胀等月经来潮之征兆时，可及时加用桃红四物等活血通经之汤剂以顺应其势，促使月经来潮。
3.痰湿和血瘀实证妇科病不宜应用膏滋方
由于膏滋方以补虚扶正为主，具有滋腻的特点，因此不适宜邪气实的患者服用，以免助邪。当通过辨证发现患者为痰湿或血瘀实证时，应先服用具有利湿除痰、活血化瘀功效的中药汤剂治疗，使邪去正安。若患者虚实夹杂，在正气虚的基础上兼夹有痰湿或血瘀实证，则可先攻后补，开始先服用祛邪之开路方，待病邪去再用膏方缓补以扶助正气。
三、中医膏方治疗卵巢早衰的思路与方药
中医膏方治疗的对象多为虚证或虚实兼杂的慢性病，疗程较长，处方用药要以辨证论治为主。卵巢早衰的病因病机复杂，我们认为卵巢早衰的病机本质是肾脾两虚，肝郁血瘀最终导致肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能早衰。治疗思路是从根本上补肾健脾益精，调肝活血，重治气血精以滋天癸，调冲任养胞宫，恢复肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能以振衰起废。膏方治疗卵巢早衰，可发挥膏方之“大方”优势，更好地兼顾阴阳气血，滋补之力更优，作用更全面，更有利于恢复POF患者的月经周期。对于需要长时间服药的POF患者，膏方亦更容易被接受。所以在方药选择上以大补气血精为主，常用大补元煎、毓麟珠、益经汤、定经汤、丹参饮等方，必要时结合血肉有情之品，缓图取效。
（张玉珍）