被动急性二氧化碳中毒的“阿姨”（CRRT应用规范）

2月11日上午10时

主任打电话：“收个病人，慢性肾衰的病人，女，70岁，肌酐331、血钾6.8、BNP23062.26。在门诊三天血钾没降下来，透析科不收，收进去做血滤。”

我：“知道了主任。”

挂了电话，看了下化验单，确实如此，不是很重，年龄大，心衰可接受。

下午2点患者终于进来了，

入院前的动脉血气如下：

入院后，立即签署知情同意书，置管的时候，说了句，“奶奶别动。”

病人的眼皮已经肿的睁不开，听到我叫她奶奶，她突然大声说，“叫阿姨！”

我已经消毒、铺完巾，准备麻醉，没注意她让我给她叫阿姨，我又说了句，“奶奶，我给你麻醉，疼一下，别动。”

病人的整个身体已经被水胀的很厉害，股静脉置管需要人把肚子推的那种，穿刺点置上管，会顺着管边缘渗水。

病人又大声反驳我，“叫阿姨。”

身边的护士和规培生都笑了，我才注意到她让我给她叫阿姨。

打麻醉，才发现老太太已经肿的不能动。

我：“知道了，阿姨！”

即便身体这样，老太太话也很多。

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置管后，护士寻机也完成了，立刻给予血滤上机（CVVH模式，前置换2000，碳酸氢钠160ml，肝素抗凝，脱水250ml/H。）

上机之后2小时的静脉血气分析

为了改善酸中毒，给予提高碳酸氢钠180ml/h，交班后离开医院。

2月12号8点

病人经过一夜的脱水，身体明显舒适了很多。一直叫陪护，“要吃荤香水饺，要吃红烧肉。”

我去问她哪里不舒服，她说：“嗓子里有痰，咳不出来。”

患者的CT是这样

患者的痰咳不出，当时好多人在那里。

我就问了句，“我用注射用水雾化，执行吗？”

护理，“执行。”

我，“那我还是用盐水雾化吧！”

办公室距离病人很近，一直能听到病人叫小王。

为了病人舒服点，我催护理快点去拿药，雾化上。

继续干其他活。

突然，护理走过来说：“你去看看你的病人。”。

刚放上雾化病人就昏睡过去了，呼吸变为7次/分。

我快步走到病人面前，呼喊患者不能睁眼，立刻我把雾化停了。

护理问我，“咋办。”

我回复，“氧低下来就醒了。”，快步离开。

刚坐下，护理把按时的病人的静脉血气单给我如下：

问题来了，为什么会昏过去？

患者2小时醒后的静脉血气如下：

下班后，回到家一直思考为什么患者会昏。

一直被教育，长期二型呼衰的病人，不能吸入高浓度氧，但是患者入院时即便有肺实变和胸水也没有发生二型呼衰，患者对高二氧化碳没有适应。

从给予患者血滤后，患者的二氧化碳就在升高。

翻看了生理和病生课本，给出的答案，急性的二氧化碳升高会导致意识障碍。

二氧化碳能快速通过血脑屏障，引起脑酸中毒。

脑酸中毒后引起，脑电图低平，表现为意识淡漠，严重者表现为意识丧失。也就是说颅脑PH值受二氧化碳分压的快速调节，和体循环的氢离子无关。

强行解释一波，但是为什么患者出现二氧化碳中毒，患者肺实变通气不足引起，那为什么没上血滤，二氧化碳不高？

生理和病生太复杂，就这样吧，解决不了。

此后的6天，患者病情稳定，血滤持续脱水，脱水量达到10000ml，一般显著好转。

但是患者二氧化碳分压一直在80mmhg左右，ph值正常，除了把没有二型呼衰的病人治疗成了二型呼衰，一切稳定，唉！！！

今天看着血气单突然意识到一个问题，立刻跑去病人面前，改了个数值1个小时后复查静脉血气。

前后血气如下：

知道调整了什么吗？

总结：

床边血液净化治疗，需要持续给予碳酸氢钠，因为置换液中没有碳酸氢钠，碳酸氢钠输入不仅仅是为了调整PH值，要根据患者碳酸氢根浓度及PH调整。

人体是个完整系统，肾衰竭的患者，肾脏排出碳酸氢钠的能力已经没有了，肺脏代偿是很快的，及时调整血滤机碳酸氢钠走速，不要加重身体负担，代偿多余的碳酸氢钠。

（最后，病人昏的原因，在高碳酸氢根的作用下，二氧化碳已经很高，二氧化碳对呼吸中枢作用减弱，雾化后吸入高浓度氧，解除低氧对呼吸中枢的刺激，呼吸减慢，加重二氧化碳潴留，二氧化碳潴留快速降低中枢ph值，引起中枢酸中毒，表现为嗜睡或者昏迷或者意识改变，也可表现为谵妄。）

不同的抗凝方式应该选择不同的置换液配方，如果用肝素或低分子肝素，建议选择含碳酸氢钠的置换液，钙外面走，如果是枸橼酸抗凝，建议用含钙商品置换液，钙和碳酸氢钠在外面走，这样下来比较容易调控PH，酸碱平衡、钙水平容易调节，自制的置换液一定要计算置换中各电解质和ph，这样护士的工作没有那么辛苦，医生也不用全部关注，一般我们的置换液比较固定，不用关注的太多，肝素和低分子肝素时一般注意凝血功能，可适当补充血浆、钙，电解质一般不怎么调节，确实需要补钾，一般另外微泵补钾，置换液一般不怎么变化，需要对抗需要补充鱼精蛋白和调节肝素或低分子肝素的量，枸橼酸时注意钙的调节，一般比较容易，主要注意置换液配方的选择。

估计你是调整了碳酸氢钠的速度从而改善了病人的酸碱平衡，所以我们在病人出现变化之前，首先要审视一下我们的治疗方案是否存在问题。还有一个，我还是建议查病人的动脉血气而不主张根据静脉血气去调节，因为静脉血气的结果会因为病人的循环功能而收到较大干扰导致我们的判断出现问题。其次，即使选择枸橼酸抗凝也要注意，因为枸橼酸在体内也是代谢成二氧化碳和水，也会导致二氧化碳的升高从而引起蓄积中毒。你这个病例出现明显的二氧化碳麻醉的表现（意识障碍，呼吸变慢）。所以在这个病人处理过程中，即使给与机械通气（推荐优先无创）也不为过。

CVVH，做2L 的前稀释，碳酸氢钠标配125mmol/L吧，上机就160，第2张酸了也是呼酸为主，应该改善通气，你加碳酸氢钠 到180，代碱呼酸加剧。

再来学习狼哥分享的病例，好多东西不懂，一点一点学一下，
。关于给氧浓度的问题。
。。正常动脉血血氧分压在80-110，这个是溶解在血液中的氧气产生的压力。
。。在循环中的动脉血里的氧，物理溶解的占1.5%，化学结合的占98.5%，所以血液携带氧的量，不但要看氧分压，还要看贫不贫血，严重贫血的人，氧气充足，组织供氧也是不够的。

所以，本例病人又意识模糊了，除了狼哥提的酸中毒，供氧的问题也要考虑。
。最初血氧分压偏高，病人神志清晰，后来氧分压低了，供氧不足是有的，贫血病人氧分压高一点，有必要，氧分压稍高一点。

第一张血气明显氧分压太高了，这种病人，我自己不会让她的脉氧在100%，因为出现病情变化（低通气）不太容易及时发现，氧分压从150降低到100，氧饱和度变化看不出来，但是低通气可能已经很严重。一般90-96是比较合适的。高氧分压本身就可能降低血红蛋白和CO2的结合；导致肺血管富氧性的扩张，出现血二氧化碳分压的升高。还有就是第二张血气应该就是一个呼酸，为啥要上调碳酸氢钠到180ml?这个有点奇怪。

从所有血气分析来看，虽然是静脉血，但是氧分压还是在逐渐降低的：），所以我觉得主要原因就是供氧太高的问题。

还有就是在PH值低于7.30的时候，如果是我，我可能就把无创戴上了