美军2017版战术战伤救护指南(TCCC)系列介绍(中)

1996年美国《军事医学》杂志上发表巴特勒文章

《特种作战的战术战伤救治》

历经多年数轮更新、多年实战检验

形成美军一线战伤急救指南

并在现代战场收到奇效

被视为美在阿富汗、伊拉克战场上重要战果之一

2011年,美、英、加、澳、新5国

将战术战伤救治作为战场急救培训的标准内容

目前TCCC更新至2017版。

TCCC在战场上的目标性、操作性很强

美军总结发现

有相当一部分战斗死亡原因是可预防性的

如约9%伤亡为严重创伤出血

1%为呼吸道堵塞

5%为张力性气胸。

上期推送了TCCC指南的上篇

重点介绍了对以上三大死亡原因的战场急救

错过的可以点击这里

美军2017版战术战伤救护指南系列介绍(上)

下面继续介绍TCCC战术区救护的后续内容。

1.  低体温预防

A. 尽量减少伤员接触降温因素。如果可行的话,保持穿戴或携带防护装备。

B. 如果可能的话,更换湿衣服。尽快把伤员放在隔温表面上。

C. 将低温预防与管理套件中的即热毯子盖在伤员的躯干(不直接在皮肤上),用热反射单(HRS)覆盖伤员。

D. 如果无HRS,可以使用前面推荐的Blizzard生存毯和即热毯组合。

E. 如果上述物品不可用,使用干燥的毛毯、雨披衬垫、睡袋或是能保存热量的任何物品,并保持伤员干燥。

F. 如果需要IV输液,则首选温液体。

2.   贯穿性眼外伤

A.  注意到或怀疑有贯穿性眼外伤:

● 进行现场快速测试视力并记录所见。

● 刚性护眼罩覆盖(不是压力眼罩。)

如果可能,确认服用战伤药盒(CWMP)中的400 mg莫西沙星片剂。如果不能采取口服莫西沙星,IV /IM给予下述的抗生素。

3.    监测

A.  如有指征,且高级电子监控设备可用,则启动电子监测。

4.    镇痛

A. 战场上的镇痛一般应使用以下三种选择之一:

  • 选项1

轻度至中度疼痛,伤员仍能战斗

  • TCCC战伤药盒(CWMP)

  • 泰诺 650mg双层片,2片/8h

  • 美洛昔康 15mg,PO,1次/d

  • 选项2

中度至重度疼痛,伤员无休克或呼吸窘迫,且没有发生之的显著危险。

  • 口服粘膜下芬太尼枸橼酸盐(OTFC)800μg(锭剂形式)

  • 在面颊和牙龈之间放置锭剂。

  • 不要咀嚼锭剂。

  • 选项3

中度至重度疼痛,伤者处于失血性休克或呼吸窘迫,或伤员有发生之的明显风险。

  • 氯胺酮50mg,IM或IN,或

  • 氯胺酮20mg,缓慢IV或IO

  • 重复剂量,q30min prn,IM或IN

  • 重复剂量,q20min prn,IV或IO

镇痛终点:控制疼痛或眼球震颤的发展(有节奏的来回运动的眼睛)。

镇痛注意事项:

B.  给予OTFC或氯胺酮后,可能需要解除伤员武装。

C.  在给予阿片类或氯胺酮之前,用AVPU方法检查精神状态并记录。

D.  对于所有使用阿片类药物或氯胺酮的患者,密切监测气道、呼吸和循环。

E.   管理OTFC的指导:

● 建议用胶带将伤员的手指和锭剂粘在一起作为额外安全措施,或用别针和橡皮筋将锭剂(有张力下)连接在服装或标牌架上(主要目的在于防止伤员昏迷后发生麻醉中毒反应)。

● 15min后重新评估

● 必要控制剧烈疼痛时,在另一侧添加第二锭剂。

● 呼吸抑制的监护

F.  吗啡(IV)是OTFC的替代物,如果开通了IV。

● 5mg,IV/IO

● 10min后重新评估。

● 必要时每隔10min重复一次,以控制剧烈疼痛。

● 呼吸抑制的监护。

G. 可使用阿片类镇痛药时,准备好急救用纳洛酮(0.4mg,IV或IM)。

H.  氯胺酮和OTFC都有可能加重严重的TBI。战斗医生、医务人员或PJ必须在他或她的镇痛决定中考虑到这一事实,但是如果伤员能够抱怨疼痛,那么TBI的严重度可能不足以阻止氯胺酮或OTFC的使用。

I.  眼外伤不排除氯胺酮的使用。使用氯胺酮对眼睛造成额外损害的风险较低,如果伤者处于休克或呼吸窘迫,或有发生之的重大危险,则最大限度地增加伤员存活机会是优先的。

J.  氯胺酮可能是减少有效镇痛效果所需的阿片类药物的辅助药物。将氯胺酮给以前接受过吗啡或OTFC的伤员是安全的。IV氯胺酮应在1min以上。

K. 如果在使用阿片类药物或氯胺酮后,出现呼吸降低,用气囊阀面罩或口面具提供通气支持。

L. 昂丹司琼(Ondansetron)4mg口腔溶解片(ODT)/IV/IO/IM,根据需要每8h用于恶心或呕吐。如果恶心和呕吐没有改善,每8h的剂量可在15min内重复一次。8h内不要超过8mg。口服昂丹司琼不是一种可接受的ODT制剂替代品。

M. 重新评估重新评估重新评估!

5.  抗生素:

推荐用于所有开放性战伤

如果能够服用口服药物:

● 莫西沙星(CWMP中),400mg/d,1次/d。

如果不能服用(休克,无意识):

● 厄他培南,1次/d,IV/IM

6.   检查和包扎已知的伤口。

7.   检查其他伤口。

8.   烧伤

A.  面部烧伤,尤其是在封闭空间内发生的烧伤,可能与吸入性损伤关联。积极监测这类患者的气道状态和血氧饱和度,并考虑早期气道手术,应对呼吸窘迫或氧饱和度下降。

B.  使用九分法估计总体表面积(TBSA)烧伤接近10%。

C.  用干燥、无菌敷料覆盖烧伤部位。对于大面积烧伤(> 20%),考虑将伤员放在低温预防套装里的热反射单或Blizzard生存毯,既可覆盖烧伤区,也可防止低体温。

D.  液体复苏(USAISR十条规则)

如果烧伤>20% TBSA,IV/ IO通道开通后立即启动液体复苏。复苏应该先用乳酸林格液、生理盐水或羟乙基淀粉。如果用羟乙基淀粉,输液量不超过1000ml,随后按需量给乳酸林格氏液或生理盐水。

初始IV / IO流速率的计算公式为20%TBSA×10ml/h的成年人体重4080kg。

80kg以上,每10kg提高初始速率100ml/h。

如果失血性休克也存在,失血性休克复苏优先于烧伤休克复苏。按照TCCC准则第6部分,管理IV/IO液体。

E.  根据TCCC指南第10部分,镇痛可以用于治疗烧伤疼痛。

F.   院前抗生素治疗的指征不仅是烧伤,应按照TCCC指南第11部分,给予抗生素预防贯穿伤的感染。

G.  所有TCCC干预可在烧伤患者的烧伤皮肤上或通过烧伤皮肤进行。

H.  烧伤病人特别容易患低体温。应特别注意屏障热损预防的方法。

9.  骨折上夹板并重新检查脉搏。

10. 沟通

A.  如果可能的话,与伤员沟通,鼓励、安抚和解释等护理。

B.  尽可能快地与战术指挥员沟通,并在整个伤亡事故处理过程中进行沟通。向指挥员提供伤亡状况和后送需求,以帮助协调后送所需。

C.  与后送系统(伤员后送协调单元)沟通,以安排TACEVAC。如果可能的话,与医疗提供者沟通撤离所需,移交受伤的机制、持久的损伤、体征/症状和给予的治疗。酌情提供额外信息。

11. 心肺复苏(CPR)

A.  在战场上,爆炸或贯穿创伤的受害者,如果没有脉搏、没有换气、没有其他生命迹象,对他们实施复苏不会成功,也不应该尝试。然而,躯干创伤或多发伤者,在TFC期间没有脉搏或呼吸,应进行双侧胸腔穿刺减压,以在停止救护之前确认他们没有张力性气胸。该过程与之前(5a)部分中所述相同。

12.    填写伤票

A.  在TCCC卡(DD 1380表格)记录临床评估、治疗和伤员的状态变化。将信息与伤员一起转交到下一级救治。

13.    准备后送

A.  给伤员完整的、牢固的TCCC卡(DD 1380)。

B.  处理好绷带和包扎的所有松散端。

C. 整理好低温预防单/毯子/束带。

D.  根据需要,固定担架带。对长时间的后送,考虑额外的垫子。

E.  根据需要,为能行走的病人提供指导。

F.   按照单位标准操作程序,对伤员进行后送分级。

G.  按照单位标准操作程序,维持后送地点的安全。

后续内容,下期分享

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