抗幽门螺杆菌感染治疗药物选择
《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》中，推荐铋剂四联（PPI ＋ 铋剂 ＋ 2 种抗生素）作为经验性根除幽门螺杆菌的主要治疗方案（共推荐了 7 种方案）。那方案中的不同药物，具体应该怎么选择呢？
1 质子泵抑制剂 PPI
PPI 在根除幽门螺杆菌治疗中的主要作用是抑制胃酸分泌，提高胃内 pH，从而增强抗生素的作用，包括降低最小抑菌浓度，增加抗生素化学稳定性和提高胃液内抗生素浓度。
对于 PPI 种类的选择，《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》指出应选择作用稳定、疗效高、受 CYP2C19 基因多态性影响较小的 PPI，可提高根除率。
CYP2C19 基因多态性是影响 PPI 代谢活性的重要因素，使不同个体内的代谢途径、疗效稳定性及药物相互作用存在着差异。根据人群中 CYP2C19 编码的功能酶水平不同可分为快代谢型、中间代谢型及慢代谢型，快代谢型患者应用质子泵抑制剂时疗效较差，一般需要加大剂量。
质子泵抑制剂如奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑，更依赖CYP2C19代谢途径，强代谢型者使用这些质子泵抑制剂效果就比较差。雷贝拉唑、埃索美拉唑较少依赖CYP2C19代谢途径，对强代谢型者、弱代谢者的疗效差别不大。
相对于第一代 PPI（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑），第二代 PPI （埃索美拉唑、雷贝拉唑）在结构、疗效及代谢方式上都更具优势，主要体现在对 CYP2C19 酶的依赖性大大减小。
其中，埃索美拉唑是为奥美拉唑的左旋异构体，约 73% 经 CYP2C19 代谢成无抑酸活性的羟化物和去甲基产物，约 27％ 经 CYP3A4 代谢；雷贝拉唑则与其他 PPI 均不同，口服后 80％ 通过非酶途径降解为雷贝拉唑巯醚，因而对 CYP2C19 代谢依赖程度很低。
近年来，越来越多的研究表明 CYP2C19 基因多态性是导致以 PPI 为基础的幽门螺杆菌根除率差异的重要因素，因此建议可选择受 CYP2C19 基因多态性影响较小的雷贝拉唑及埃索美拉唑，或者应用质子泵抑制剂前进行基因检测，根据基因型调整剂量。
根除幽门螺杆菌的抑酸要求为胃内 pH>5 的时间超过 18h/d；需要口服加倍标准剂量的 PPIs，即标准剂量 2 次/d，于餐前半小时服用。标准剂量 PPIs：艾司奥美拉唑 20 mg、雷贝拉唑 10 mg（或 20 mg）、奥美拉唑 20 mg、兰索拉唑 30 mg、泮托拉唑 40 mg、艾普拉唑 5 mg。
2 铋剂
铋剂可通过包裹幽门螺杆菌菌体，干扰其代谢，发挥杀菌作用，可对幽门螺杆菌耐药菌株额外增加 30%～40% 的根除率。铋剂不耐药，短期应用安全性高，治疗失败后抗生素选择余地大，所以除非有铋剂禁忌或已知属于低耐药率地区，经验治疗根除幽门螺杆菌，应尽可能应用铋剂四联方案。
标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾 220 mg（果胶铋200mg），于餐前半小时口服。
3 抗生素
图1. 推荐的幽门螺杆菌根除四联方案中抗生素组合、剂量和用法
二种抗菌素的选择有讲究，必须在阿莫西林、四环素、呋喃唑酮三种药物中至少选择一种。
因目前阿莫西林、四环素和呋喃唑酮耐药率低，应用时尚无需顾虑是否耐药，且应用后也不容易产生耐药，属优选抗菌药物。在我国推荐的7种铋剂四联方案中，5种方案含有阿莫西林。阿莫西林抗Hp作用强，不易产生耐药，不过敏者不良反应发生率低，可作首选。而克拉霉素、甲硝唑及左氧氟沙星耐药率均很高，选择时应进行药敏试验。
阿莫西林：抗Hp作用强，不易产生耐药（0~5%），不过敏者不良反应发生率低，且可以重复使用，是根除Hp治疗的首选抗菌药物。但是临床中约30%的人不能用阿莫西林，包括过敏或没有条件做皮试，以及医疗条件的限制。针对不能使用阿莫西林的患者，国内的周丽雅教授团队开展了多项研究来验证可替代的药物。前期实验室研究发现可以替代阿莫西林的药物——二代头孢头孢呋辛500mg，为了验证其在临床中的作用，对临床随诊的患者，以及阿莫西林过敏的患者进行根除治疗。结果发现替代组Hp的根除率接近90%，不良反应也与阿莫西林组相当。因此，阿莫西林作为Hp根除治疗的首选药，如果不能用，可以用头孢呋辛替代。
四环素：对青霉素过敏者，用耐药率低（0~5%）的四环素替代阿莫西林。我国四环素对H.pylori的原发耐药性和继发耐药性都很低，但国内生产厂家较少，获取困难，而其同类药物米诺环素市场供应充足，且抗菌活性和安全性均优于四环素，在体外H.pylori对米诺环素的90%最低抑菌浓度（90% minimal inhibitory concentration，MIC90）仅为8mg/L，远低于甲硝唑、克拉霉素和莫西沙星等抗菌药物，且不易发生继发耐药，米诺环素应用较少、耐药率很低、不良反应少、患者依从性好，因此是耐药病例临床最常选择的一个药物。剂量100mg，2次/天。
呋喃唑酮：又名痢特灵，Hp耐药率低（0~1%），口服仅吸收5%，胃肠道的药物浓度高。基于呋喃唑酮存在严重不良反应风险，2018年7月国家药品监督管理局发布公告，要求呋喃唑酮生产企业修订药品说明书，将其适应证修改为“仅用于难以根除的幽门螺杆菌感染”；2019年2月，国家药品监督管理局再次发文，要求停止含呋喃唑酮复方制剂在我国的生产、销售和使用。
尽管呋喃唑酮单药制剂尚未停用且允许用于难以根除的Hp治疗，但临床应用不得不采取更为谨慎的态度。笔者认为是否使用呋喃唑酮，应参照患者用药史、药物来源、病人情况等权衡利弊。
目前幽门螺杆菌对克拉霉素（20%～50%）、左氧氟沙星（20%～50%）及甲硝唑（40%～70%）耐药率较高。
除含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案（可作为备选方案）外，根除方案不分一线、二线，应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。初次治疗失败后，可在其余方案中选择一种方案进行补救治疗。
根除治疗失败后下一次根除治疗的时机也很重要。2018年美国消化疾病周（DDW）上公布的一篇报告指出，根除治疗失败半年以后二次治疗的根除率约70%，而一个月、三个月再治疗的根除率只有30%左右。
方案的选择需根据当地的幽门螺杆菌抗生素耐药率和个人药物使用史，权衡疗效、药物费用、不良反应和其可获得性。
青霉素过敏者推荐的铋剂四联方案抗生素组合为：① 四环素＋甲硝唑；② 四环素＋呋喃唑酮；③ 四环素＋左氧氟沙星；④ 克拉霉素＋呋喃唑酮；⑤ 克拉霉素＋甲硝唑；⑥ 克拉霉素＋左氧氟沙星。抗生素推荐在餐后口服。
临床上有些医师会选择阿莫西林克拉维酸钾代替阿莫西林，增加酶抑制剂，但其实不必要。
首先，幽门螺杆菌对阿莫西林耐药率较低；其次，研究表明阿莫西林耐药菌株的 β-内酰胺酶均为阴性，其耐药机制主要是幽门螺杆菌的 PBP1 基因突变，导致阿莫西林与细胞壁上的青霉素结合蛋白-1 亲和力下降及幽门螺杆菌外膜对阿莫西林的通透性降低。所以应用酶抑制剂复合制剂并无实际意义。
克拉霉素
（1）克拉霉素应用前应考虑其心血管风险
其说明书及《中国国家处方集》提示有 QT 间期延长或室性心律失常史（包括尖端扭转型室速）的患者不得服用克拉霉素。
（2）应注意克拉霉素的药物相互作用
克拉霉素为 CYP3A 4 的强效抑制剂，与他汀类药物、钙离子拮抗剂及华法林等合用时需谨慎。克拉霉素还可抑制P-糖蛋白，合用将引起地高辛毒性增加。
（3）克拉霉素的剂型
关于幽门螺杆菌根除方案中克拉霉素的剂型选择及给药次数一直有争议，丁香园论坛也就这个问题也探讨了多次，仍未有统一的结论。部分医师开具克拉霉素缓释片，但更多人倾向于选择速释制剂。
因为克拉霉素根除幽门螺杆菌主要是依靠胃部和十二指肠部位的液体药物浓度而非血药浓度。缓释制剂是根据药物在人体中消化道中的滞留时间设计的剂型，部分在胃中释放，大部分在小肠中释放，一小部分在结肠中释放，但后二者对杀灭幽门螺杆菌作用不大。
另外，克拉霉素缓释片说明书适应症并未有幽门螺杆菌感染，且用量为 0.5 g ，1 次 /d。
目前尚未有随机对照试验对克拉霉素速释制剂与缓释制剂根除幽门螺杆菌的疗效进行比较。
甲硝唑
甲硝唑为Hp根除常用药，临床用量也非常大。对于敏感的菌株，5~7d的疗程就够了。并且其非pH依赖型，因此不用PPI也能起到很好的疗效。对于耐药的病例，加大剂量，如延长到14d的疗程，还可以提高根除率。增加剂量就可以在一定程度上提高根除率。
无需治疗的特殊人群
并非人人均需要对Hp进行根除治疗，儿童和老人就是两个特殊群体。
与成人相比，儿童Hp感染者发生严重疾病包括消化性溃疡、萎缩性胃炎和胃癌等疾病的风险低。且根除治疗不利因素较多，包括抗菌药物选择余地小（仅推荐阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑），以及儿童对药物不良反应耐受性低。
此外，儿童Hp感染有一定自发清除率，根除后再感染率也可能高于成人。
至于老年患者，一般而言，老年人（年龄>70岁）对根除Hp治疗药物的耐受性和依从性降低，发生抗菌药物不良反应的风险增加；另一方面，非萎缩性胃炎或轻度萎缩性胃炎患者根除Hp预防胃癌的潜在获益下降。
老年人身体状况不一，根除Hp获益各异，因此对老年人进行Hp根除治疗前应该进行获益——风险综合评估，个体化决策。多数临床医生对老年人根除Hp治疗的态度趋向保守。