《陈潮祖医案精解》——水肿（三）

刘某，女，92岁，2003年2月10日初诊。

患者因双下肢水肿1个月余就诊。刻诊：双下肢轻度水肿，伴双下肢不温，头部发热，汗出，神疲乏力，大便稀溏，小便短少，舌尖红，舌体胖大，苔薄白，六脉沉细数。

陈老曰：此为寒热错杂，脾肾阳虚之证，可用乌梅丸温补脾肾，利水消肿。

处方：

乌梅 20g        细辛 5g        干姜 10g

桂枝 10g        黄连 5g        炙甘草 6g

当归 10g        黄柏 5g        人参 10g

制附片 10g（先煎40分钟）  川椒 30粒

水煎服，每日1剂，连服3剂

2月14日复诊：诉当日服药后，小便增多，下肢水肿减轻，头部发热和双下肢不温的症状也明显改善。陈老曰：效不更方，守法守方，续用乌梅丸治疗。

【侍诊心得】 水肿是因感受外邪、饮食失调或劳倦过度，使肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。《中医内科学》将本病分为阳水与阴水两大类，证治有风水泛滥之越婢加术汤、湿毒浸淫之麻黄连轺赤小豆汤、水湿浸溃胃苓汤、湿热壅盛之疏凿饮子、脾阳虚衰之实脾饮、肾阳虚衰之真武汤，本案却以治蛔厥证之乌梅丸收功，令人费解。

患者年老体弱，双下肢水肿，伴下肢不温，汗出，神疲乏力，大便稀溏，小便短少，舌体胖大，当从《景岳全书·肿胀》中“水肿证，以精血皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾”之说，以温运脾肾阳气，化生气血为主，予实脾饮合真武汤似较贴切，何以乌梅丸治之？乌梅丸证系寒热错杂，虚实夹杂，即脾肾阳虚，气血不足，余热未尽。

而本例水肿，既有下肢不温，汗出，神疲乏力，大便稀溏，小便短少，舌体胖大，六脉沉细之脾肾阳虚，气血不足证象，又有头部发热，舌尖红之上焦热邪证候，治当温阳气，补气血，清余热。方中附子、桂枝、细辛、川椒、干姜诸多温热之品，能温肾暖脾，振奋阳气；人参、当归益气补血，合温热之品则能体现“内生之寒，温必兼补”的治疗法则；黄连、黄柏清热，并制约附子、干姜之类过于温燥，使得全方温而不燥；乌梅酸收，敛汗止泄。诸药合用，共成寒热并用，邪正兼顾之剂，方证合拍，故收效始捷。

【按语】

(1) 执法而不泥方，是历代著名医家的共同特点。《金匮要略·水气病脉证并治》篇18条曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”但陈老认为，仲景强调发汗，意在启上以开下；强调利小便者，意在因势利导，均在示人以法，而非囿人之思。

本案治疗水肿，未从仲景所创治疗水肿的甘草麻黄汤、麻黄附子汤、越婢汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤、真武汤等方中选择，而选用温脏安蛔之乌梅丸，提示我们临床选方用药，不能机械照搬，当充分重视辨证论治，调理脏腑功能的重要性。

水肿与肺、脾、肾三脏关系最为密切，方中细辛能开宣肺气，通调水道；桂枝温通血脉，开其肌腠；川椒舒缓经隧，通调津气；人参、川椒、干姜补脾胃之气，运化水湿；桂枝、附子温补肾阳，驱寒除湿。因此，乌梅丸治疗水肿的机制在于使其肺能通调水道，脾能运化水湿，肾能温阳化湿。本案治疗的重点在于恢复肺脾肾三脏对水液的输布，非头痛治头，脚痛治脚，未遣一味专于利水消肿之药，则水去肿消。陈老临证处方精于辨证，治病求本，给人的启发既深刻又举一反三。

(2) 陈老诊治水肿，或标本同治，或治病求本，无既定模式，临床全凭患者病情权衡，惟用药兼顾肺、脾、肾三脏是其基本原则，上述三案即是明证。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》