【科普园地】中国儿童哮喘行动计划“百问百答”
作 者：国家呼吸系统疾病临床医学研究中心
中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组
中国医药教育协会儿科专业委员会
中国医师协会呼吸医师分会儿科呼吸工作委员会
中国研究型医院学会儿科学专业委员会
中国非公立医疗机构协会儿科专业委员会
中国中药协会儿童健康与药物研究专业委员会
中国医药新闻信息协会儿童安全用药分会
“六一健康快车”项目专家委员会
全球儿科呼吸联盟
通信作者：申昆玲，Email：kunlingshen1717@163.com；安淑华，Email：mxyz2000@163.com
本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2021,36(7):491-513.
引用本文：国家呼吸系统疾病临床医学研究中心,中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组,中国医药教育协会儿科专业委员会,等.中国儿童哮喘行动计划“百问百答”[J].中华实用儿科临床杂志,2021,36(7):491-513.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210310-00289.
摘要和关键词
摘要支气管哮喘是儿童时期最常见的慢性气道疾病。中国儿童哮喘行动计划（CCAAP）为哮喘儿童及家庭的自我管理提供了重要工具。本文整理了基层医师和哮喘患儿家长在施行CCAAP过程中常见的100个问题并进行科普讲解，以期真正实现“让每位患儿都拥有自己的哮喘行动计划”。
关键词儿童；哮喘；行动计划
答：CCAAP（2017纸质版）是借鉴国外经验，以《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》（2016版）为基础，由医师为哮喘患儿制定的以家庭为主、社区及学校参与的个体化自我管理方案，是哮喘患儿自我管理的重要工具。
CCAAP以症状及呼气峰流速（peak expiratory flow，PEF）作为判断标准，用3个区带，采用交通信号灯的颜色：绿色、黄色和红色，分别提示在不同病情下需要采取的措施。当病情稳定时（绿区），需坚持控制治疗并监测PEF；当症状和/或PEF发生明显变异时（黄区），应按照行动计划采取相应的治疗措施；当哮喘发作严重时（红区），应及时使用缓解药物，同时紧急就医。
应用哮喘行动计划可减少非计划就医、急诊就医及缺课等情况的发生，对于有效管理哮喘患儿，减少哮喘急性发作及哮喘相关的死亡具有重要意义。
答：我国在颁布纸质版CCAAP的同时，也开发了手机版应用程序(application,APP），即“悠然呼吸”APP。与纸质版CCAAP相比，“悠然呼吸”APP携带方便，随时可及。其内容主要包括3部分：（1）手机版哮喘行动计划：将纸质版哮喘行动计划内容输入手机，即可将其保存为手机版哮喘行动计划，可在哮喘发作的第一时间指导患儿及家长进行处理。（2）PEF监测系统：该系统可通过物联网技术获得PEF测试结果，结合患儿的症状，提醒患儿用药。（3）哮喘教育：包括哮喘药物吸入技术视频、环境控制等在内的哮喘相关知识，并可定期更新。
另外，“悠然呼吸”APP可以在医师端和患者端之间进行关联，实现远程管理。医师可根据患儿的症状、PEF变化情况和用药记录、哮喘控制测试评估、生活质量评估等，更加直观地了解和评估患儿家庭自我管理的情况。
答：哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和/或凌晨发作或加剧。哮喘的病因复杂，个体差异很大，其症状又以非特异表现为主，有时仅一种临床症状突出，如慢性咳嗽或仅有胸闷表现而不存在喘息等，给哮喘诊断带来一定困难。
当儿童因接触变应原（又称过敏原）、冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染、运动及过度通气（如大笑和哭闹）等有关因素而出现上述呼吸道症状时，以及可闻及以呼气相为主的哮鸣音时，应高度怀疑哮喘。典型的哮喘患者可通过支气管舒张试验证实存在气道可逆性广泛气流受限；不典型哮喘患者存在气道高反应性，表现为支气管激发试验阳性。
答：哮喘是一种具有遗传倾向的异质性疾病，有一定的家族聚集发病倾向，哮喘家族史是早已公认的哮喘发病的高危因素。有报道称父母中一方有哮喘的儿童，患哮喘的概率为20%，患病率较其他儿童高2～5倍；父母双方均患有哮喘的儿童，患病率约为50％。
哮喘的发病是遗传与环境因素共同作用的结果。环境因素在哮喘发病中起重要作用，如接触环境中螨虫、霉菌和花粉等过敏原，烟草暴露和环境污染，以及出生后免疫耐受建立时期的各种环境因素对哮喘的发病均有影响。2020年全球哮喘防治创议（Global Initiative for Asthma，GINA）指出空气污染与全球13%的儿童哮喘发生有关。
综上所述，虽然具有哮喘家族史的儿童哮喘患病可能性增高，但通过加强对哮喘的认识、避免不良环境因素等影响，哮喘仍是可防可控的。
答：哮喘有不同的分类方法，常用的为根据症状分类和根据诱发因素分类。
根据症状分类：（1）典型的哮喘：患儿以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要表现，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和/或清晨发作。（2）不典型的哮喘：①咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）：咳嗽持续＞4周，常在夜间和/或清晨发作或加剧，以干咳为主，抗生素治疗无效，抗哮喘治疗有效。②胸闷变异性哮喘（chest tightness variant asthma，CTVA）：胸闷持续或反复发作，且以胸闷为唯一或主要临床表现，无喘息、气急、慢性咳嗽等典型哮喘的症状。③隐匿性哮喘：无反复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高。
根据诱发因素分类：（1）感染诱发的哮喘：多数为呼吸道病毒感染引起，是年幼儿哮喘发作的主要诱发因素。（2）过敏性哮喘：患儿接触过敏原诱发的哮喘。（3）运动性哮喘（exercise-induced asthma，EIA）：指运动后发生的急性、暂时性支气管痉挛和气道阻力增高的病理状态。（4）肥胖性哮喘：体质量控制不当引起过度肥胖导致的哮喘。（5）阿司匹林及药物诱发性哮喘：用某些药物而引起的哮喘发作（儿童相对少见）。
答：儿童哮喘有一些不同于成人哮喘的特点：年幼儿哮喘主要由呼吸道感染诱发，随年龄增长过敏原诱发哮喘增多；EIA在儿童较成人多见；为诊断哮喘可逆性的气流受限所用的肺功能检测方法要根据不同年龄进行选择；由于儿童免疫功能不完善，肺及气管支气管发育不成熟，哮喘发病率高于成人等。儿童哮喘的预后与成人哮喘也有所不同，经过规范化治疗，随着感染减少和肺功能发育等因素，60%的哮喘患儿在青春期症状可以消失，但有12%～35%的患儿在成人期症状会重新出现，故不能错误地认为哮喘是儿童期疾病，随着年龄的增长疾病会自愈。相反，如果儿童哮喘得不到正确诊断与早期正规治疗，可能会影响肺部发育，尤其是多重过敏的重症哮喘患儿，80%～90%可能会发展为成人哮喘，成年后慢性阻塞性肺疾病（COPD）的发生率也明显增高。
答：儿童哮喘有以下几个临床特点：（1）常表现为喘息、咳嗽、气促、胸闷。诱因多样，包括上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈活动、大笑、哭闹、气候变化等；有反复发作性、季节性和可逆性的特点；有时间规律，常在夜间和/或凌晨、秋冬季节或换季时发作或加重；平喘药通常能够缓解症状。（2）患儿多有湿疹、变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史。（3）慢性持续期和临床缓解期患儿可能无异常体征。哮喘发作时最常见的体征为呼气相延长和哮鸣音。但当哮喘急性发作特别严重时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮鸣音减弱或消失（“沉默肺”），此时通常存在呼吸衰竭的其他体征，可危及生命。（4）哮喘患儿肺功能的特征是可变性呼气气流受限和气道反应性增高。
答：儿童哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。（1）反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染、运动及过度通气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜间和/或凌晨发作或加剧。（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：①证实存在可逆性气流受限；②支气管激发试验阳性；③PEF日间变异率（连续监测2周）>13%。符合第1~4条或第4、5条者，可诊断为哮喘。
答：部分婴幼儿期的反复喘息就是哮喘。儿童哮喘多起始于3岁前，目前尚无特异性的检测方法和指标作为喘息婴幼儿确诊哮喘的依据。但哮喘预测指数（modified asthma predictive index，mAPI）可预测喘息的婴幼儿发展为持续性哮喘的危险性。mAPI：在过去1年喘息≥4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。主要危险因素包括：（1）父母有哮喘史；（2）经医师诊断为特应性皮炎；（3）有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：（1）有食物变应原致敏的依据；（2）外周血嗜酸性粒细胞≥4%；（3）与感冒无关的喘息。
除哮喘外，引起婴幼儿反复喘息的疾病还包括某些呼吸系统疾病、消化系统疾病、心血管疾病等，应注意加以鉴别。
答：6岁以下喘息儿童如具有以下临床特点时高度提示哮喘：（1）多于每月1次的频繁发作性喘息；（2）活动诱发的咳嗽或喘息；（3）非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；（4）喘息症状持续至3岁以后；（5）抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。
由于此年龄组患儿可逆性气道阻塞的客观指标不易获得，因此，如果怀疑哮喘，可以尽早参照哮喘治疗方案开始尝试性治疗，并定期评估治疗反应。如治疗4～8周无效要考虑进一步诊断评估；如治疗有效，3～6个月重新评估；如除外可能引起反复喘息的其他疾病，停用哮喘治疗药物后再次喘息，可以明确哮喘诊断。
答：CVA是不伴喘息的特殊类型的哮喘。其最大的特点是“只咳不喘”，发病机制与典型支气管哮喘一致，是儿童慢性咳嗽的常见原因。
CVA诊断标准：（1）咳嗽持续＞4周，常在运动、夜间和/或凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴喘息；（2）临床上无感染征象，或经长期抗生素治疗无效；（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效；（4）排除其他原因引起的咳嗽；（5）支气管激发试验阳性和/或PEF日间变异率（连续监测2周）>13%；（6）个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。1～4条为诊断的基本条件。
CVA治疗应按哮喘规范治疗，选择吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroid，ICS）/或白三烯受体拮抗剂（leukotriene receptor antagonists，LTRA）治疗，治疗时间往往不少于8周。大部分CVA在经过上述规范治疗后可以得到缓解，但少部分可能会发展为典型哮喘。
答：儿童哮喘需注意与以下疾病相鉴别：
（1）婴幼儿期喘息。需注意鉴别：①引起气道管腔异常的疾病：如喉和/或气管解剖结构异常、气管软化、血管环压迫、气管内新生物（如血管瘤）等。多以吸气性喘鸣为主，大部分出生不久即出现症状。②异物吸入：高发年龄为1～3岁。多有吸入异物和呛咳史，常表现为局限性吸气相喘鸣音，抗哮喘、抗感染治疗无效。
（2）感染性疾病。应该注意与引起迁延或慢性喘息的呼吸道感染相鉴别，其常见原因有：①结核感染：往往为局限性喘息，可伴有结核感染症状，注意询问家庭成员结核病史。②迁延性细菌性支气管炎：好发于婴幼儿期，表现为湿咳，多伴喘息，抗喘息治疗效果不佳或无效，抗感染治疗有效。
（3）少见或罕见引起喘息的疾病：①喘息伴有活动不耐受：注意是否存在闭塞性细支气管炎，特别注意询问既往重症呼吸道感染病史；②变应性支气管肺曲霉菌病、嗜酸粒细胞性多血管炎，多以喘息为首发，且多表现为难治或重症哮喘；③喘息伴有反复感染者，应注意有无免疫缺陷、原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化等。
答：儿童哮喘最常见的并存疾病为肺外过敏性疾病，哮喘儿童约72.5%存在个人过敏性疾病史，常见肺外过敏性疾病有AR、鼻窦炎、特应性皮炎/湿疹等。部分患儿并存阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管返流、肥胖和焦虑抑郁等。少数难治性哮喘和/或重症哮喘可能并存原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化及某些自身炎症性疾病。这些并存疾病和因素是哮喘难治的原因，需做好相应诊断和治疗。
答：AR和哮喘是过敏性疾病在不同器官的不同表现，均可以引起慢性咳嗽，在过去常由呼吸内科和耳鼻咽喉科分别诊治。若仅重视哮喘而忽略AR的诊断，则易导致合并AR的漏诊，从而影响哮喘患儿的生活质量，这是哮喘恶化或难治的一个重要危险因素。有些家长更容易接受AR的诊断而往往排斥哮喘的诊断，从而导致哮喘诊断的漏诊或误诊，使患儿健康受到更严重的影响。随着对两种疾病的不断认识，“同一气道，同一疾病”理念越来越被广泛接受，在诊断时要注意评估AR和哮喘是否并存，如果并存时需上下气道同时治疗。
答：（1）肺通气功能检测：肺功能检查可以了解气流受限程度及气道高反应状况，是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘控制水平和病情严重程度的重要依据。对于所有适龄儿童（通常5岁以上）在哮喘诊断及开始控制治疗前，均应进行肺通气功能检测并定期随访。
（2）过敏原测定：变应原致敏尤其是吸入变应原的早期致敏（≤3岁）是儿童发生持续性哮喘的主要高危预测因素之一。建议对所有疑诊哮喘的儿童尽可能进行变应原皮肤点刺试验（skin prick test，SPT）或血清变应原特异性IgE测定。
（3）气道炎症指标检测：通过诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和呼出气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）水平检测，评估嗜酸性粒细胞性气道炎症状况。需要注意的是FeNO值不能作为哮喘诊断指标，尤其是单次检测的临床意义有限，但治疗前后自身比较可以评估治疗效果。
（4）胸部影像学检查：哮喘患儿不建议常规进行胸部影像学检查。对于反复喘息或咳嗽的儿童，怀疑哮喘以外其他疾病时，可依据临床线索选择进行胸部X线平片或CT检查。
答：PEF是患儿用力呼气时，气流通过气道的最快速率。PEF测定值和肺功能第1秒钟用力呼气量（forced expiratory volume in one second，FEV1）之间具有良好的相关性，能较好地反映气道的通畅性。每个人的PEF值在正常情况下相对固定，每天波动不大。当气道有痉挛时，PEF值会明显下降，是发现患儿病情变化的客观指标。PEF测定可以在家中进行。患者每天在家监测PEF值的变化，就像高血压患者在家测血压一样，可以随时了解病情变化。通过与哮喘控制良好时的PEF值比较，患儿可以尽早发现哮喘恶化的迹象，提前干预，预防和减少哮喘的严重发作。对于医师而言，PEF值可以作为评估患者病情，了解病情波动的客观指标，为临床诊治及用药选择提供依据。建议6岁以上的儿童均进行PEF监测。
答：PEF预测值是根据患儿的身高通过公式推算出来的数值。预测值的推算公式为：男童PEF（L/min）=5.29×身高（cm）－427.1；女童 PEF（L/min）=4.94×身高（cm）－399.8。由于预测值波动范围过大，临床上在应用时常用个人最佳值代替预测值。
个人最佳值：在哮喘控制2周以上，无任何哮喘症状，患儿自我感觉良好的情况下，连续监测PEF 2周，期间所测得的最高值即为个人最佳值。患儿每天测定的PEF值均与个人最佳值进行比较。一般每日测得的PFE值不能低于个人最佳值的80%，或PEF值日间变异率不能＞13%。
答：使用前，先检查PEF仪的游标活动是否正常，若游标上下移动不灵活，或游标随PEF仪的摆动而“随意”移动，则应当弃用。将PEF仪的游标拨到标尺“0”的位置（或最低的位置），起立，深吸气，水平位手持PEF仪，口唇包紧口器，用力快速呼气，呼气结束后，PEF仪继续保持水平位，观察并读取游标箭头所指的数值，再将指针拨到“0”的位置（最低的位置），连续3次测定。记录最佳一次的PEF值。需要注意的是3次测定的值不能相差5%以上，如果每次测定值相差过大，说明患儿没有掌握好测定方法，需要重新指导应用。PEF应在清晨起床未接受治疗前测定，这个测定值通常接近于其PEF的最低值，而睡前测得的PEF是一天中的较高值。
PEF值测定后要记录在哮喘日记中。哮喘日记除了记录PEF值外，还要记录天气、患儿的症状及用药情况等。
答：一般用PEF实测值占个人最佳值的百分率来判断结果。如果没有个人最佳值，可以用预计值代替个人最佳值。如果比值＞80%以上，说明病情稳定，治疗不变；如果介于60%～80%之间，提示轻中度气流受限，需要加强治疗；如果＜60%，提示重度气流受限，哮喘可能会有严重发作，需马上吸入支气管舒张剂和ICS，用药后复测PEF，如果未升高，需马上到医院就诊。为方便观察，可在PEF仪上将一个绿黄色指针设定在PEF的最佳值80%的位置。将红黄色指针设定在PEF最佳值60%的位置。测定时，如游标指针高于绿色范围，表明一切正常；若低于红色范围，表明情况恶化，应及时就医；停留在黄绿、红黄指针之间的黄色区域，表明为警戒状态，要加强治疗。
另外，还可以计算PEF变异率。PEF日间变异率=（最大值－最小值）/［（最大值 最小值）/2 ］。当PEF日间变异率>13％时，有助于哮喘的诊断。
答：常用的儿童哮喘临床评估工具有哮喘控制测试（asthma control test，ACT）、儿童哮喘控制测试（childhood asthma control test，C-ACT）和儿童呼吸和哮喘控制测试（test for respiratory and asthma control in kids，TRACK）等，上述各类评估工具的适用年龄、主观性指标的量化评分范围、具有临床意义的变量差值均有所不同，应根据适用年龄和条件，合理选用评估工具，定期评估。
（1）ACT：适用于≥12岁儿童至成人，评分范围为5～25分，≤19分提示控制不佳。变量≥3分具有临床意义，回顾周期为4周。
（2）C-ACT：适用于年龄4～11岁，评分范围为5～27分，≤19分提示控制不佳。变量≥3分具有临床意义，回顾周期为4周。
（3）TRACK：适用于年龄≤5岁，＜80分提示控制不佳；≥80分提示哮喘控制。变量≥10分具有临床意义，回顾周期为4周（如果有口服糖皮质激素的情况则为12个月）。
答：儿童哮喘可根据临床表现和肺功能分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。急性发作期指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期是指近3个月内不同频度和/或不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
哮喘的分级包括哮喘控制水平分级、病情严重程度分级和急性发作严重度分级。按照对哮喘日间症状、夜间症状、缓解药物应用情况及活动耐量的评估结果，哮喘控制水平分级可分为良好控制、部分控制和未控制。依据达到哮喘控制所需的治疗级别，哮喘病情严重程度通常在药物规范治疗数月后进行回顾性评估分级，分为轻度持续哮喘、中度持续哮喘和重度持续哮喘。根据哮喘急性发作时的症状、体征、肺功能及血氧饱和度等指标评估，≥6岁儿童哮喘急性发作的严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级，6岁以下儿童分为轻度和重度。
答：哮喘控制治疗应尽早开始，并坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。哮喘的治疗目标包括：（1）达到并维持哮喘症状的控制；（2）维持正常的活动水平，包括运动能力；（3）维持肺功能水平尽量接近正常；（4）预防哮喘急性发作；（5）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；（6）预防哮喘导致的死亡。我国儿童哮喘控制治疗倡导多向的开放式哮喘管理流程，包括初始强化治疗、预干预或间歇干预、升级或强化升级治疗、降级治疗、定期监测及停药观察等。除此之外，还应注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗，如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。
答：哮喘发病原因复杂，发病机制尚未完全阐明，目前尚无完全根治的方法。因此从医学专业角度讲，成人哮喘是不能治愈的，更不可能自愈。但随着年龄增长，儿童气道逐渐发育成熟和完善。部分哮喘患儿到青春期后，即使有轻微的气道炎症，也不再容易引起哮喘发作，表现为自然缓解，达到临床治愈。哮喘儿童青春期临床治愈的比例可达60%以上，但这并不等于儿童哮喘可以不经治疗便可自愈。哮喘管理的长期目标是：（1）达到良好的症状控制并维持正常活动水平；（2）最大程度降低急性发作、固定性气流受限和药物不良反应的未来风险。只有通过有效的哮喘防治教育与管理，建立医患之间的伙伴关系，切实执行儿童哮喘行动计划，才可以实现哮喘临床长期控制不复发的目标。哮喘儿童才有可能到青春期后达到临床治愈。
答：哮喘控制药物通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需要每日用药并长期使用，主要包括ICS、LTRA、ICS-长效吸入β2受体激动剂（long-acting beta2-agonist，LABA）复合制剂及缓释茶碱等。ICS是治疗儿童哮喘的一线药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率。LTRA可有效抑制半胱氨酰白三烯，改善呼吸道炎症，是儿童哮喘控制治疗的备选一线药物。我国仅有孟鲁司特钠可应用于儿科临床，LTRA单药治疗方案适用于轻度儿童哮喘的控制治疗，也可与ICS 联合应用于中、重度儿童哮喘的治疗。缓释茶碱类药物疗效较低剂量ICS低，不良反应较多，目前一般不推荐用于儿童哮喘的长期控制治疗。
答：哮喘缓解药物按需使用，用于快速解除支气管痉挛、缓解症状，常用的有短效β2受体激动剂（short-acting beta2-agonist，SABA）、吸入短效抗胆碱能药物（SAMA）、全身用糖皮质激素及硫酸镁等。ICS-福莫特罗也可用于快速缓解6岁以上儿童的哮喘急性发作。SABA是目前最有效、临床应用最广泛的支气管舒张剂，代表药物为吸入型SABA，通常数分钟内起效，疗效可维持4～6 h，是缓解哮喘急性症状的首选药物，需注意在出现哮喘症状时按需使用，不宜单用。吸入SAMA是急性发作联合药物，与SABA联用可增加支气管舒张效应。全身应用糖皮质激素是哮喘发作一线治疗药物，哮喘急性发作时病情较重，吸入高剂量激素疗效不佳、近期有激素口服史或有危重哮喘发作史的患儿，早期加用口服或静脉糖皮质激素可防止病情恶化、减少住院、降低病死率。硫酸镁有助于危重哮喘症状的缓解，且安全性良好。
答：儿科临床常用的ICS包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松，是哮喘长期控制的首选药物。在专科医师指导下正确使用ICS一般不会产生全身的不良反应。在使用过程中，少数患者可有咽部刺激感，如咽痛、咽部烧灼感和刺激性咳嗽等，严重者可有声音嘶哑，暂停药后可自行消失。若使用不当可引起口腔真菌感染，局部抗真菌治疗后即可缓解。吸药后清水漱口可减少局部不良反应的发生。
答：ICS是哮喘长期治疗的一线用药，不同于全身使用糖皮质激素，ICS不良反应相对较少。在患有轻中度哮喘的青春期前学龄儿童中，低剂量ICS不影响儿童生长发育，低至中剂量ICS影响儿童的生长速度。国内相关研究表明，低剂量ICS长期治疗（＜5年）对轻中度哮喘患儿的身高无显著影响。在使用ICS 治疗前2年，可能会减缓儿童的生长速度。不同药物对生长速度的影响不同，但一般不会超过1 cm/年。
答：儿科临床常用的β2受体激动剂包括沙丁胺醇、特布他林、左沙丁胺醇、沙美特罗、福莫特罗等。短效吸入型β2受体激动剂沙丁胺醇、特布他林、左沙丁胺醇主要用于快速缓解哮喘急性发作；长效吸入型β2受体激动剂沙美特罗、福莫特罗需要与ICS联合使用，用于哮喘长期控制。此外，在哮喘急性发作时，可选用盐酸丙卡特罗口服、妥洛特罗贴剂等β2受体激动剂。
使用β2受体激动剂可能会产生心悸、心率加快、心律失常、血压增高等心血管不良反应，还可出现轻微骨骼肌震颤，停药后症状很快消失。应注意避免联合使用β2受体激动剂。
答：儿科临床常用的SAMA是溴化异丙托溴铵，包括雾化溶液和气雾剂两个剂型，通常与β2受体激动剂联合使用，用于治疗哮喘急性发作，尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿。少数患儿使用后出现面色潮红、口干、口苦感、恶心、头痛等不良反应。长效抗胆碱能药物噻托溴铵可与ICS联合用于6岁及以上哮喘患儿的治疗。
答：儿科临床常用的白三烯调节剂是半胱氨酰LTRA——孟鲁司特钠。LTRA适用于轻度哮喘、哮喘合并AR、病毒诱发喘息、EIA的控制治疗，也可与ICS联合应用于中、重度儿童哮喘的治疗。少数儿童使用后可能会出现神经精神系统相关不良反应。
答：AIT也称脱敏治疗，是通过对过敏患者反复体内使用变应原提取液（主要为常见且不可避免的吸入变应原，如尘螨、花粉等），最终达到对变应原产生免疫耐受的治疗手段，有皮下注射和舌下含服两种应用途径，分别适用于5岁和4岁以上儿童，疗程3～5 年。AIT具有减轻哮喘症状和降低气道高反应性，改变过敏性疾病的自然病程等作用。AIT适用于临床症状主要由单一或2、3 种变应原中主要变应原引起的哮喘患儿，包括：轻-中度哮喘；轻-中度哮喘合并AR和/或过敏性结膜炎；轻-中度哮喘合并湿疹；哮喘药物治疗引起明显不良反应或不希望长期进行药物治疗的患儿。禁忌证为严重的或未控制的哮喘（FEV1＜70％预计值）；患有免疫性疾病、恶性病、慢性感染性疾病者；患者缺乏依从性或无法理解治疗的风险和局限性等。
答：我国目前批准上市治疗哮喘的单克隆抗体（单抗）生物制剂仅有抗IgE单抗（奥马珠单抗），其在临床应用中取得了较好的疗效。适用于成人、青少年和儿童（≥6岁），经中剂量ICS-LABA治疗后，仍不能有效控制症状的中-重度持续性过敏性哮喘患者，血清总IgE及体质量在给药剂量范围内时可以应用。还可与AIT联合应用，使AIT的不良反应减少、疗程缩短。难治性慢性荨麻疹、中重度AR经药物治疗无缓解者，也可以考虑应用。国外批准治疗儿童和青少年哮喘的单抗还有：抗IL-5单抗用于≥6岁的严重嗜酸粒细胞性哮喘患儿，抗IL-4受体α单抗用于年龄≥12 岁的严重2型哮喘（过敏性哮喘）或需要口服糖皮质激素维持治疗的患者。
答：当患儿出现频繁咳嗽、喘息、胸闷、活动时呼吸困难中任一或多个症状，或监测PEF实际测定值＜预计值的80%时，提示可能是哮喘急性发作，首先使用缓解药物，这类药物能够快速舒张支气管，有吸入制剂，如沙丁胺醇气雾剂、沙丁胺醇、特布他林或左沙丁胺醇雾化溶液（可以加用异丙托溴铵雾化液）、布地奈德/福莫特罗干粉剂。如果没有吸入制剂，可以使用口服制剂，如沙丁胺醇、丙卡特罗、氨茶碱等。严重发作需同时使用全身性糖皮质激素（泼尼松、甲泼尼龙等）。给药方式首选吸入制剂，如果病情需要，第1个小时内可以每20 min吸入1次，以后根据情况可以按需再次吸入，但如果以上症状仍然无明显缓解或需要连续吸入，应尽快就医。
答：吸入治疗是通过特定的装置，将药物直接吸入到支气管和肺部的给药方式。与口服、肌内注射、静脉注射等全身给药方式相比，吸入给药能直接使呼吸道局部获得较高的药物浓度，给药剂量小，全身不良作用极轻，具有起效快（β2受体激动剂仅需1～3 min）、疗效高、不良反应小、应用方便等优点，所以在哮喘治疗中，无论是缓解药还是控制药物，吸入给药都是最有效、最主要的给药途径。缺点是如果不掌握各种吸入装置的使用方法，或不能正确使用则会影响治疗效果。
答：吸入药物有气雾剂、干粉剂和雾化液，需要使用不同的吸入装置和配合技术，依据不同年龄段儿童配合程度不同，宜选择不同的吸入装置（表1）。一般4岁以下儿童采用有带面罩的储雾罐（spacer）加接压力定量气雾剂（pressurized metered dose inhaler，pMDI），4～6岁以上儿童除采用储雾罐加接pMDI外，可以选择干粉吸入剂（dry powder inhaler，DPI），如4岁以上使用准纳器，6岁以上使用都保。不同儿童对吸入方法掌握程度不同，根据以上年龄选择吸入装置并非是绝对的。吸入技术是决定吸入药物效果的主要因素，因此，一定要不断地练习和检查吸入方法是否正确。通过雾化器使用雾化液吸入治疗，配合要求低，适用于所有年龄的儿童，但费用较其他方法高。在哮喘重度发作时，雾化吸入效果优于气雾剂和干粉剂。
答：正确使用pMDI的方法和步骤：（1）吸入前摇晃压力定量气雾剂5～6 次，使储药罐内药物溶解均匀，取下气雾剂口上的密封盖；如果初次使用或已经超过1周未用此药，需对外空喷 2～3 次后再使用；（2）张口，尽力深呼气，将pMDI喷嘴置于口唇前1～2 cm处，或用嘴唇包含喷嘴（置于舌上），但宜留小缝隙，注意舌尖不堵塞喷嘴口，缓慢深吸气，同步揿动阀门，喷出药液；（3）缓慢吸气最好＞5 s，随之吸足气后屏气10 s，使药物充分到达下气道，正常呼气；（4）如需吸入第2剂，可在休息30 s后再重复上述步骤；（5）盖上密封盖，并漱口；（6）清洗，将储药罐拔出，用温水彻底清洗吸入器，晾干，然后将药罐放回原位，每周至少清洗1次。
答：由于使用pMDI有较高的吸入技术要求，故限制了pMDI在幼龄儿童中的应用。临床常加用储雾罐作为辅助装置吸药，无年龄限制。使用储雾罐既增加了到达下气道的药量，又解决了吸药协调性问题，进而提高了疗效。pMDI 储雾罐可连接面罩或咬嘴，通常4岁以下使用面罩，4岁以上使用咬嘴。
正确使用pMDI 储雾罐吸入药物的方法和步骤：（1）取下气雾剂口上的密封盖，使用前摇晃压力定量气雾剂5～6次；（2）储雾罐与面罩或咬嘴连接，将pMDI喷嘴插入储雾罐的连接环；（3）面罩轻轻按于面部，覆盖全部口鼻部；或牙齿轻轻咬住咬嘴，并且用嘴唇包紧；（4）按压pMDI喷药，同时缓慢呼吸30 s；如需连续使用第2剂时，需要至少等待30 s；（5）使用咬嘴者吸入后用水反复漱口，使用面罩者用清水洗脸清除残留的药液。使用结束后，盖好气雾剂密封盖，将储雾罐底部连接环、面罩或咬嘴取下，清水洗净晾干，存储至无尘、干燥处。
答：正确使用准纳器的方法和步骤：（1）打开：打开准纳器，用一手握住外壳，另一手大拇指放在手柄上，向外推动拇指直至完全打开；（2）推开：握住准纳器，向外推动滑动杆发出“咔嗒”声，一个标准剂量的药物已备好以供吸入，在剂量指示窗口有相应显示，不要随意拨动滑动杆以免造成药物浪费；（3）吸入：先握住准纳器并使之远离嘴，在保持平稳呼吸的前提下，尽量呼气，切记不要将气呼入准纳器中；将吸嘴放入口中，由准纳器深深地平稳地吸入药物，直到不能再吸入为止，然后将准纳器从口中拿出，继续屏气5～10 s，缓慢恢复呼气；（4）关闭：关闭准纳器，将拇指放在手柄上，往后拉手柄，发出“咔嗒”声表示准纳器已关闭，滑动杆自动复位。用水反复漱口，漱液吐出，不要咽下。
答：正确使用都保的方法和步骤：（1）拔出：旋松并拔出瓶盖，确保红色旋柄在下方；（2）旋转：竖直都保，握住底部红色部分和都保中间部分，向某一方向旋转到底，再向反方向旋转到底，即完成1次装药；在此过程中，会听到1次“咔哒”声；（3）吸入：尽量呼气，不可对着吸嘴呼气；将吸嘴置于齿间，用双唇包住吸嘴用力且深长的吸气；然后将吸嘴从嘴部移开，继续屏气5～10 s，缓慢恢复呼气；如需吸入多个剂量可重复上述过程；（4）关闭：吸入所需剂量后，使用完毕后用干净的纸巾擦净吸嘴，盖上并旋紧瓶盖。用水反复漱口，漱液吐出，不要咽下。
答：正确使用压缩雾化器的方法和步骤：（1）将手洗净并彻底干燥；（2）将主机放在坚固的表面上，将压缩机的电源线插入插座；（3）通过空气导管连接主机和雾化器；（4）将药物倒入雾化器杯中，拧上雾化杯的顶部，与面罩或咬嘴连接；（5）患儿采取坐姿，保持药杯直立；（6）打开机器，牙齿轻轻咬住咬嘴，并且用嘴唇包紧，尽量通过嘴呼吸，直至所有药物消失，过程10～15 min；因为年幼儿童不能正确掌握或不能配合使用咬嘴型雾化器，建议采用面罩型雾化吸入器，平静潮气呼吸；（7）使用结束后应做好雾化器的护理工作，避免因护理不当，造成感染。
答：选择合适的吸入装置及指导正确使用方法是儿童哮喘治疗成功的关键，呼吸的潮气量、频率、吸气流速、吸入装置到口腔的距离、吸气压、屏气时间均会影响吸入的效果。使用压缩雾化器患儿雾化时面罩未紧贴口鼻部，使用pMDI患儿在吸入前即喷药，使用DPI患儿吸气流速不足，无法充分发挥哮喘急救和维持药物的疗效，达不到最佳治疗效果，会造成哮喘控制不良。不正确的吸入方法可造成药物在口咽部沉积量较高，吸入肺内的有效药量减少，会增加药物相关的不良反应，包括口咽部和全身不良反应。未完全掌握吸入技巧，会导致哮喘频繁发作，间接影响患儿及家长对药物治疗的信念以及长期治疗的依从性，会引起更多的心理问题和社会适应能力降低。哮喘患儿通过健康教育，提高对吸入技术的正确掌握，从而改善哮喘患儿的肺功能和生活质量，改善哮喘控制水平，是哮喘防治工作中非常重要的一部分。
答：压缩雾化器最常见的错误有：（1）雾化治疗前30 min患儿过度进食，雾化治疗前未充分清除气道分泌物；（2）雾化吸入治疗前涂抹油性面霜/膏，造成脂溶性药物在局部吸附；（3）雾化吸入时未选择坐位或半坐卧位；（4）每次雾化用量和吸入时间不充分；（5）雾化吸入过程中未垂直握持喷雾器以及雾化时面罩未紧贴口鼻部，造成漏气；（6）雾化时患儿哭闹未采取合适的方式安抚或睡眠后雾化；（7）雾化结束后，未对器械进行清洁和消毒以及长期使用一次性面罩，增加呼吸道感染的风险。pMDI最常见的错误为协调性差、吸气速度和/或深度不够、没有吸入后屏气；使用前未将气雾剂摇晃5～6次使用，使用第2剂药物未间隔30 s。DPI常见的错误为准备不充分，吸药前未尽量呼气，吸气结束后未屏住呼吸10 s；在第1次使用都保装置时，未进行初始化。
答：哮喘是儿童最常见的慢性疾病之一，其诊断并不十分困难，也有很有效的治疗措施，但最近国内的调查显示，当前儿童哮喘的控制情况并不理想，60%的患儿在近1年内有急性发作，48%的患儿近1年内曾住院或看急诊，影响儿童的日常活动，导致家长误工。造成这些情况的原因是没有坚持规律用药、用药方法（如吸入方法）不正确、没有进行环境控制、没有及时处理并存疾病等，这些问题都可以通过系统的管理得到解决。医师看病只是确定了诊断，制订了治疗方案。有效的管理同样重要。哮喘患儿管理包括建立或完善哮喘档案，建立与医院医师的联系，学习哮喘知识、药物吸入方法及如何监测病情（包括PEF仪使用方法）、如何早期识别急性发作并及时处理（见哮喘行动计划）、如何预防急性发作（避免暴露过敏原、及时处理并发症等），另外还有安排预约随访等。管理的目的是主动地对疾病实行全过程的监控和指导，阻止病情进展，防止并发症，提高患儿及其家庭的生活质量。
答：哮喘作为一种慢性气道炎症性疾病，诸多因素均可引起哮喘反复发作。因此，哮喘得到良好控制并非易事，需要坚持长期、规范、个体化的治疗。针对每位哮喘患儿，医师根据其严重程度，制定详细的治疗方案，贯穿于整个控制治疗过程。但在整个治疗过程中，呼吸道感染、过敏原暴露、烟雾环境、空气污染、气候变化、过度运动、过度通气、情绪变化等因素均可诱发儿童哮喘的急性发作。哮喘患儿及家长的治疗依从性，患儿吸入技术的掌握程度、共存或伴随疾病均可能直接或间接影响治疗效果。整个治疗方案的实施，需要根据哮喘患儿临床症状、肺功能、气道炎性指标等进行评估，观察疗效并进行调整。所以，哮喘患儿在整个治疗期间需要定期到医院复诊。
复诊时间根据每位患儿的具体病情而定，建议起始控制治疗时，2～4周复诊1次。待病情控制良好时，可每2～3个月复诊1次。在完成整个治疗进入停药随访观察期间，可每3～6个月复诊1次。
答：哮喘患儿复诊的主要内容包括以下几个方面：（1）评估哮喘患儿症状控制水平。通过临床症状、缓解药物使用、是否影响活动等指标，评估症状控制属于良好控制、部分控制，还是未控制。（2）如何进行降级治疗？如良好控制并维持至少3个月，可考虑降级治疗：减低剂量→减少频率→每晚1次→直至确定最低ICS剂量或LTRA→停药随访观察。（3）如何进行升级或强化治疗？如部分控制或未控制，可考虑升级或强化治疗，直至达到良好控制。但升级或强化治疗之前，必须检查用药的依从性、吸药技术，是否有诱发因素的暴露，是否存在AR、鼻窦炎、胃食管反流等哮喘控制不佳的共存或伴随疾病。（4）是否存在药物的不良反应？在整个控制治疗过程中是否有全身（如血压、身高、库欣综合征等）和局部（如咽部不适、声音嘶哑、鹅口疮等）不良反应，并进行有效的预防指导。（5）哮喘管理与防治教育。重点就与哮喘患儿及家长建立良好的伙伴关系、哮喘本质认识、规避诱发因素、哮喘急性发作家庭应急处理等进行全面的自我管理教育。
答：哮喘的早期预防是指哮喘一级和二级预防，其主要措施是控制过敏性哮喘的危险因素，预防哮喘的发生。
一级预防：（1）环境的控制：避免过敏原暴露是哮喘预防的关键，应采取有效措施控制室外和室内环境中的过敏原。母亲怀孕及婴儿出生后避免接触香烟环境，同时孕妇尽可能避免产前、产后暴露于与交通相关的空气污染物环境中。对于有哮喘风险的儿童，应避免潮湿、霉菌和霉菌气味的环境。
（2）营养与饮食：哮喘预防必须从胎儿期开始。对无食物过敏的孕妇来说，在孕期不建议进行特别的饮食限制或添加，孕期进食富含维生素D和维生素E的食物，提倡母乳喂养，纯母乳喂养至少4～6月龄。对于有过敏风险的儿童，有条件的配方奶喂养者建议选择部分水解配方奶粉。
（3）其他：孕期和出生1年内婴儿应合理使用抗生素，尽量避免使用广谱抗生素。同时孕期还要避免使用对乙酰氨基酚类药物。鼓励自然分娩。积极预防呼吸道感染，怀孕期间或产后早期的母亲要保持良好的心情，减轻工作压力。
二级预防：有家族过敏史的儿童，出生后要密切注意AR及哮喘的一些早期症状，做到早发现、早诊断、早治疗，以早期阻止病程进展或延缓疾病发展。
答：引起哮喘发作的触发因素很多，每个患儿的触发因素不尽相同。认识触发因素并尽可能避免，对阻止哮喘急性发作至关重要。常见触发哮喘发作的因素包括：（1）呼吸道感染：病毒、细菌、支原体等；（2）接触过敏原：粉尘螨、屋尘螨、屋尘、花粉、动物皮毛等；（3）刺激性气味：杀虫剂、油漆、被动吸烟、油烟、焚香、蚊香等；（4）天气变化：温度、气压、空气湿度的变化、雾霾等；（5）饮食习惯和过敏食物：饮食过咸、过甜、辛辣刺激性食物，或鸡蛋、牛奶、面粉、海鱼、蟹、虾等；（6）过度剧烈的运动；（7）精神因素：情绪紧张、激动（大哭、大笑）、恐惧等。
答：（1）吸入性过敏原：吸入性过敏原广泛存在自然界中，常见的有螨（屋尘螨、粉尘螨）、屋尘、花粉（豚草、葎草、蒿属等）、霉菌、蟑螂、蚕丝、动物毛皮、羽毛、烟草等。
（2）食入性过敏原：常见的食入性过敏原主要是一些食物蛋白，如牛奶、鸡蛋、鱼、贝壳海产品、花生、小麦、坚果、大豆等；一些食品的添加剂、防腐剂、保鲜剂和调味剂等。
答：儿童哮喘主要是由过敏引起的。儿童早期过敏原致敏和呼吸道病毒感染是儿童哮喘形成的重要外部原因。环境中可引起过敏的物质（过敏原）众多，因人而异，且可随时间有所变化，有些过敏原之间还存在交叉过敏。因此通常临床很难明确具体过敏原。在哮喘长期管理中，识别并避免过敏原暴露、监测过敏状态和过敏原变化是维持哮喘长期控制最易被忽视，也是最重要的措施之一。因此过敏原检测有助于确定过敏性哮喘、针对性避免过敏原接触，维持哮喘良好控制，同时也可为免疫治疗主要目标变应原的确定和疗效的监测提供依据。
答：主要有体内试验和体外试验两大类。
（1）体内试验：测定机体对过敏原的速发反应。主要有皮肤试验和激发试验。其中SPT是IgE介导的 Ⅰ 型过敏性疾病诊断的基本方法，因其简便、价廉和快速等优点已被广泛应用。
（2）体外试验：检测机体被致敏状态。主要有血清特异性IgE测定、细胞过敏反应测定、分子和组分解析。最常用的是过敏原特异性IgE检测，可快速筛选致敏谱，且无不良反应风险。在某些情况下，需要通过激发试验确定诊断。
目前尚存在一些错误的检测方法：（1）食物特异性IgG检测常被误用于食物过敏的诊断；食物特异性IgG/IgG4抗体属人体正常免疫应答，不引起过敏反应，也与食物不耐受无关。（2）生物共振技术过敏原检测：2017年国家卫生健康委员会和食品药品监督管理局均已发文禁止该项目用于过敏原检测。
答：螨虫是一种肉眼不可见的微型节肢动物，一般为0.2～0.4 mm，种类和分布随地理位置而异，通常分为尘螨、粉螨、革螨、恙螨等几大类。尘螨主要包括屋尘螨、粉尘螨，是室内重要致敏源，其分泌代谢物、排泄物、尸体及活的螨体均可致敏并可长时间残留，诱发各种变态反应性疾病，如鼻炎和哮喘等。尘螨繁殖能力强，生长速度快，可从空气中吸收水分并以人类和动物的皮屑及毛发等粉末性物质为食。在适宜湿度（＞55%）与温度（20～25 ℃）下，活螨可在床垫、沙发、地毯或任何编织物上快速繁殖为大群尘螨。
控制尘螨滋生、降低环境中螨过敏原水平及减少在尘螨环境中的暴露是避免尘螨过敏的关键，主要措施包括：减少储留尘螨的衬垫、织物和地毯；枕头、床垫、被子等使用孔径小的防螨功能纺织品限制螨类滋生；室内清洁最好先用吸尘器再用湿拖把或抹布；晾晒被褥并不能彻底清除螨虫，降低湿度（50%以下）可减少尘螨生长；杀螨剂、变应原变性剂、干热超过55 ℃和蒸汽处理均能杀灭尘螨，但仍需彻底清除螨虫体及遗留排泄物等。市售除螨仪品种繁多，功效不确定。
答：我国主要致敏霉菌有交链孢霉、镰刀菌、德氏霉、曲霉、青霉、根霉、毛霉，其中链格孢霉和烟曲霉是最常见的吸入性霉菌过敏原。霉菌孢子、菌丝及代谢产物均可引起人体致敏，其中最重要的是孢子。链格孢菌是最常见气传真菌孢子，多数兼性寄生在植物上，少数腐生于土壤中或多种有机质中。链格孢菌喜温湿环境，其数量与温度、天气、季节相关，春夏为飘散高峰季，秋冬骤减，在空气、尘土、室内家纺等处长久与人接触致敏。
对霉菌过敏人群应注意避免接触霉菌过敏原及脱离霉菌环境。有过积水/浸水或长期高湿度的地方通常有霉菌生长；应注意居室环境增强通风、降低空气湿度；日常生活用品定期清洗、翻晒、更换，保持干燥以避免霉菌生长；避免长时间暴露于阴暗、潮湿易于霉菌生长的环境中，如地下室、软包墙纸旧房间、室内泳池、地下水道等；不在室内栽培较多植物草木；注意沙尘、阴雨天气避免室外活动；外出佩戴口罩防止菌丝及孢子吸入。
答：宠物过敏多见于对狗和猫过敏或是对两者均过敏，猫毛皮屑、狗毛皮屑及猫和狗的唾液腺、皮脂腺分泌的特殊蛋白质是主要的吸入性变应原之一，易感人群亦有禽类及其他动物过敏的报道。宠物毛皮屑在动物身体、空气及周围环境中可长时间存留，将宠物限制在室内某个区域是无效的，即使将狗或猫转移到室外，变应原仍会持续存在数周或数月。避免过敏应注意以下事项：有饲养宠物的家庭定期宠物清洁护理，尤其在宠物脱毛季节及早采取防范措施；限制宠物活动范围，远离居室及潮湿环境；尽量减少使用易于吸附皮屑的居家陈设及生活用品，如针织品、毛绒玩具等；明确或疑似动物毛屑过敏者应避免直接或间接与动物接触，最好移走宠物并对居住环境彻底清洁；未饲养宠物的家庭也应注意环境清洁，减少动物过敏原水平。
答：花粉致敏植物指会产生气传致敏花粉的植物体，与哮喘和过敏性鼻炎密切相关。能引起花粉症流行的植物需要具备4个条件：（1）一般为风媒花粉；（2）产生花粉的植物能广泛生长且花粉的产量多；（3）花粉直径一般在15～58 μm，具有一定浮力；（4）花粉中必须含有特异性的抗原物质。我国致敏花粉主要有蒿属、松属、杨属、柳属、禾本科、藜科等10余种，北方地区致敏花粉主要以草本植物为主，如蒿属、豚草属、藜科、苋科等，而南方地区致敏主要以木本植物为主，如松属、悬铃木属、杉属、柏属等；从时间上看，致敏花粉的传播高峰主要为夏秋季，夏季主要为松属、柏属、杨属、柳属等木本植物，秋季主要为蒿属、豚草属、藜科、苋科等草本植物。我国地大物博，根据花粉的采获情况可将气传花粉植物盛花期分为2个高峰期：第1个高峰期出现在春季，以乔木开花为主，包括松科、柏科、杨属及桑科等；第2个高峰期出现在秋季，以草本植物开花较多，包括蒿属、葎草属、豚草属、藜科及苋科等。由于秋季干燥加之植物花粉致敏性强，更有利于花粉传播，在北方尤为突出。
答：首先要回避变应原。在气传花粉授粉的季节，中午和下午处于全天的峰值，因此在此时间段内应避免室外活动并保持门窗关闭。对于不得不外出活动的花粉症患者，建议佩戴口罩；使用密封性较好的风镜；应用花粉阻隔剂（涂抹在鼻腔黏膜中，相当于戴了一个隐形口罩）；及时鼻腔冲洗。外出归来时需要更换衣物、洗头洗澡，避免花粉沉积在家中。家中使用高滤过性空气净化器或空调，过滤外来花粉。
其次，花粉症患者在其致敏花粉相应授粉季节，应给予充分的抗炎药物进行预防治疗，包括H1抗组胺药物、LTRA和糖皮质激素等。在花粉季节前2周开始预防性使用孟鲁司特钠具有较好的预防效果，对于季节性过敏性哮喘患儿，应当用于季节结束后4周。
答：蟑螂体内分泌物、排泄物及蟑螂尸体干粉末是引起 Ⅰ 型过敏反应疾病的重要致敏原之一，在过敏性哮喘中起重要作用。蟑螂的主要致敏品种为德国小蠊和美洲大蠊，目前至少明确存在有9～10种蟑螂变应原。蟑螂变应原的水平在夏天和秋天较高，因此也存在季节性变化。防治措施包括：使用药物消灭繁殖的蟑螂；改善卫生状况确保家中没有蟑螂可食用的食物；地漏的防控；入口的控制等。药物消灭蟑螂后还需要进行彻底的大扫除，清除蟑螂尸体及可能的分泌物，措施包括：清洗地板、房屋角落和顶部；使用清洁剂清洗器皿；使用真空吸尘器；密封房屋的各种缝隙和漏口；保持洗涤槽清洁；封闭式垃圾箱的使用；高效空气过滤器的应用等。
答：食物过敏是免疫机制介导的食物不良反应，是指某种食物进入人体后，机体对之产生的异常的由IgE介导和/或非IgE介导的免疫反应，导致机体功能紊乱和/或组织损伤，进而引发消化系统、呼吸系统、皮肤及全身症状（表2）。
答：食物不耐受是非免疫介导的食物不良反应，是由机体本身代谢异常（如乳糖酶缺乏所致的乳糖不耐受）或是机体对某些食物含有的成分的易感性增高所致的一系列症状，以胃肠道症状为主。食物不耐受主要由以下原因导致：（1）机体某些酶的缺乏或转运系统障碍，造成食物中某些成分代谢和转运出现问题而导致的症状，如乳糖酶缺乏、果糖不耐受、短链碳水化合物（菊粉、低聚果糖、低聚半乳糖、山梨醇、甘露醇、木糖醇等）不耐受等导致的胃肠道症状，上述物质广泛存在于果蔬、豆类、小麦等植物性食物中；（2）食物中的某些具有药理活性的成分导致的机体不适，如食物中所含的水杨酸、咖啡因、组胺、谷氨酸盐等成分导致的症状，上述成分常出现在果蔬、腌制食品、啤酒、奶酪、咖啡、调料等食品中；（3）还有一些食物不耐受的机制尚未明确，如非乳糜泻麸质（gluten）敏感，因饮食中含有麸质而出现胃肠道症状但无小麦过敏的诊断特征，其机制不明。
食物不耐受发病机制较复杂，且不同食物成分引发不耐受的机制不同，但所有食物不耐受均为非免疫介导所致，不能仅以检测食物的IgG来确诊。
答：辅食的添加对于婴儿的生长发育至关重要，在添加辅食之前需要正确判断婴儿是否存在食物过敏。
牛奶蛋白过敏可能是最先出现的食物过敏，已经诊断牛奶蛋白过敏的婴儿在4～6个月时应开始添加辅食，大米、小米、果蔬、肉类少有过敏，可以常规添加。
牛奶蛋白过敏婴儿不一定同时伴有鸡蛋过敏，可以去医院检测，咨询专业医师是否可以添加。如果鸡蛋不过敏，建议4～6个月开始添加鸡蛋，先加蛋黄，然后添加鸡蛋白，不推荐延迟添加鸡蛋，延迟添加有可能增加过敏的风险。鸡蛋过敏的婴儿应避食鸡蛋及鸡蛋制品，其他辅食照常添加，不需要推迟。
存在其他食物过敏的婴儿同样只避食过敏食物，其他辅食常规添加，不需要推迟。应定期去检测过敏原及进行食物激发试验，以确定食物过敏是否已经缓解或仍存在。
答：曾经发生过食物严重过敏反应或有发生严重过敏反应高风险的患儿，有条件者应随身携带肾上腺素笔，一旦发生严重过敏反应，第一时间在大腿外侧肌内注射，并寻求急诊科或急救车帮助，同时请第一时间告知医护人员患儿为食物过敏患者。
饮食回避：明确诊断为食物过敏的儿童，尤其是严重过敏者需要严格避食。（1）除了致敏食物本身外，还包括含有致敏食物成分的各种加工品。如牛奶蛋白过敏患儿，需要同样避食酸奶，避食含奶饼干和饮料等食物。如鸡蛋过敏患儿，同样需要避食含鸡蛋成分的食物。（2）不食用配料或成分标注不明食物。（3）对于致敏食物，除避免口服外，还包括避免皮肤、角膜和鼻腔黏膜接触等。（4）食物过敏儿童要注意避食同类食物，如牛奶蛋白过敏，羊奶、骆驼奶等也会过敏，鸡蛋过敏，其他禽蛋大多也会过敏，因此都需要避食。
营养素补充：对于不过敏的食物，鼓励积极进食，丰富食物品种，避免扩大范围的盲目避食从而导致患儿营养障碍问题。牛奶蛋白过敏的婴儿根据过敏轻重程度选择深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代，保证婴儿的营养摄入。
大部分食物过敏儿童随着年龄的增长，食物过敏会缓解，但食物过敏持续的时间不尽相同，一般情况下IgE介导的食物过敏持续时间长，非IgE介导的食物过敏持续时间短。因此需要定期去医院复查，定期监测过敏原和口服食物激发试验（oral food challenge，OFC），以确定食物过敏持续存在还是已经缓解。
答：正确诊断儿童食物过敏非常重要，一方面可以帮助过敏儿童正确回避致敏食物，指导观察耐受的出现；另一方面排除食物过敏可避免过度饮食回避带来的营养障碍风险，后者在临床实际操作中具有更重要的意义。
诊断食物过敏首先需要详尽的病史：症状与食物的关联度、出现的年龄、症状的重复性、季节性、其他过敏性疾病的情况、家族史等。
最常见的过敏原检测方法包括SPT和血清特异性IgE检测。SPT结果硬结直径越大，特异性IgE水平越高，过敏的可能性就越大，但不能作为确诊指标。过敏原阳性不等于食物确实过敏。过敏原检测仅针对IgE介导的食物过敏，非IgE介导的食物过敏目前暂时没有用于诊断的化验检查。
食物过敏的确诊方法是OFC，OFC在确诊食物过敏的同时，还可以得到引起临床过敏反应症状的食物的最低剂量，也可应用于食物过敏患者随访过程中判定患者对食物过敏的耐受情况。OFC需要按照标准流程执行。
综上所述，诊断食物过敏需要详尽的病史、正确的过敏原检测和OFC。
答：哮喘不是预防接种的禁忌，哮喘儿童可进行包括流感疫苗及麻腮风疫苗在内的各种疫苗接种。对鸡蛋过敏的哮喘儿童不影响疫苗接种，但如果对鸡蛋高度过敏，需要在有抢救设备的场所和医务人员的监护下进行接种。
哮喘处于缓解期且儿童健康情况较好时，应按免疫规划程序进行预防接种。哮喘处于急性发作期，尤其是全身应用糖皮质激素的患儿应暂缓接种，根据美国免疫实施咨询委员会（ACIP）的建议，停止全身应用糖皮质激素1个月后可正常接种。ICS、LTRA、抗组胺药物（如氯雷他定、西替利嗪等）不影响疫苗接种；对疫苗中所含任何成分（包括辅料、甲醛、裂解剂及抗生素）过敏的哮喘儿童不能进行疫苗接种。
答：上呼吸道感染是哮喘发作及病情加重的主要诱因之一。上呼吸道感染的病原体包括病毒、细菌、支原体、衣原体等，其中90%以上为病毒。病毒感染不仅可引起气道感染性炎症，还可促发气道过敏性炎症，是诱导哮喘发作的主要因素。生命早期的呼吸道病毒感染，尤其是人鼻病毒、呼吸道合胞病毒等可使哮喘发生的风险增加。另外，哮喘急性发作也与呼吸道病毒感染密切相关：一方面，病毒感染削弱了气道上皮的屏障功能，加重了变态反应性炎症；另一方面，人鼻病毒等更容易在受损的气道上皮细胞中复制，导致严重的临床症状。此外，支原体、衣原体感染后对呼吸道黏膜的直接损伤及相关炎症因子、介质的释放，均可促发哮喘急性发作，并使哮喘症状的控制难度增加。
答：哮喘控制良好的患儿可以正常运动。规律的运动可以通过增加耐力、提高心肺功能来改善哮喘状况，提高生活质量。缺乏运动则会加重哮喘症状，导致肺功能进一步下降。6～17岁哮喘患儿的运动方案建议如下：（1）频率：每周 3～5 d，最好每日运动。（2）强度：中等强度（显著增加呼吸、排汗和心率的活动）到高强度（急剧增加呼吸、排汗和心率的活动）。（3）时间：每天20～60 min的持续或间歇运动。（4）项目：步行、跑步、游泳、自行车、瑜伽等。美国运动医学会（ACSM）指南特别强调，步行是哮喘患者首选的运动方式。目前没有5岁及以下哮喘患儿的运动处方共识或指南，世界卫生组织（WHO）建议5 岁以下健康儿童的运动处方也可适用于患有慢性疾病的儿童，故可参考同年龄段健康儿童的运动方案而制定。
答：运动可诱发支气管痉挛而导致哮喘发作，称为EIA。EIA可发生在50%～90%已确诊的哮喘患者，哮喘儿童EIA的发生率较成人更高。对于部分青少年哮喘患者，运动可能是诱发其哮喘发作的唯一因素（通过运动激发试验可明确诊断）。EIA主要表现为在运动中或运动后出现咳嗽、喘息、气促、胸闷等症状，在剧烈运动、天气寒冷、哮喘控制欠佳的情况下较易发生。发作程度通常为轻至中度，少数患儿可发生严重发作，极少数病例甚至出现呼吸衰竭乃至死亡。当出现哮喘发作症状时，应立即停止运动，并吸入速效β2受体激动剂。若无急救药物，可嘱患儿平静休息，部分患儿0.5～1 h后或可自行恢复。若症状加重或持续未缓解，应紧急就医。
答：为预防运动诱发的哮喘发作，首先应选择在哮喘控制良好的情况下进行运动。规律使用吸入ICS、LTRA等控制药物可减少运动诱发的哮喘发作，并可减轻其严重程度。其次，还需注意以下事项：（1）开始运动之前，应按照儿童哮喘行动计划的指导，准备好急救药品。EIA患儿在运动前10～20 min可预防性吸入速效β2受体激动剂，也可在运动前2 h服用LTRA。12岁以上的哮喘患儿亦可在运动前吸入低剂量ICS-福莫特罗。（2）运动前可先进行15 min的低强度活动进行热身。（3）尽量在适宜的气候条件下运动。在室外运动时，避免吸入寒冷和干燥空气。天气寒冷时建议在室内运动，在室外时可戴口罩或用薄围巾捂住口鼻。（4）空气污染严重时，应避免室外运动。（5）花粉症患儿在其易过敏的季节避免室外运动。（6）若患儿对含氯消毒液敏感，应避免在有含氯消毒液的游泳馆游泳。（7）患儿有呼吸道感染时，应限制运动。（8）哮喘儿童的运动应在成人监督下进行，避免持续高强度运动。
答：哮喘除与遗传、环境、气候等影响因素有关外，还与患者的情绪及精神状态息息相关，如忧虑、抑郁、悲伤、大哭大笑、过度兴奋等情绪波动均可能导致哮喘发作；心理情绪诱发哮喘，多在哮喘长期反复发作的基础上发生，可能为大脑皮层兴奋，影响丘脑，引起迷走神经兴奋，分泌乙酰胆碱等物质，增加支气管平滑肌的张力而诱发哮喘发作。
预防措施：帮助哮喘患儿保持良好心态，注意调整情绪。另外，适当的运动锻炼有助于释放患儿因病情产生的压力或负性情绪。
答：哮喘作为儿童常见的慢性病，由于其反复发作、慢性病程、药物治疗、环境等因素对患儿及家长均会产生身心健康的影响，从而影响哮喘患儿的治疗与康复。研究显示部分哮喘患儿及家长存在不同程度的心理及行为问题，儿童可表现为焦虑、抑郁、社交退缩、自卑、注意力缺陷、违纪问题、过分依赖等；家长可表现为抑郁、焦虑、过度担忧、过度保护等，同时也会由于对哮喘缺乏正确的认识，对治疗前景失去信心，导致家长及患儿产生消极的心理反应。
干预措施：（1）加强对家长及患儿进行哮喘疾病知识的宣教，以正确认识哮喘，增加治疗的依从性；（2）保持积极乐观的心态，树立战胜疾病的信心；（3）家长注意情绪调整，保持良好的家庭氛围，帮助孩子培养健康的心理；（4）心理行为干预，如情绪疏导、放松训练、实践脱敏等。
答：儿童哮喘患病率的增高与环境暴露，尤其与空气污染水平升高有关，空气污染使哮喘儿童更容易出现持续性哮喘症状及肺功能降低，在空气污染指数较高时去医院急诊或住院治疗的概率明显增高。空气污染物来源复杂，种类繁多，主要来源于室外及室内环境。室外空气污染物包括化学污染物及可吸入变应原，化学污染物包括天然污染物（来自山火、沙尘暴、火山爆发等）和人造污染物（来自机动车辆、生物燃料燃烧、发电厂、工业设施、垃圾焚烧、杀虫剂等）。其中工业废气、汽车尾气、生物燃料（如燃料乙醇、生物柴油）等的使用是导致室外空气污染的主要原因，二氧化硫、氮氧化物、一氧化碳、臭氧和悬浮颗粒物等是来自燃料燃烧或车辆排放物的典型室外空气污染物。室内空气污染物主要来源包括室外污染物的渗透、烟草烟雾、生物燃料产物的释放、燃煤、装修材料、室内微生物变应原等。
防护措施：（1）尽量避免暴露在细颗粒物（PM2.5）、二氧化氮、二氧化硫和臭氧浓度较高环境中；（2）注意清洁室内空气，避免烟草烟雾的吸入；（3）注意佩戴口罩；（4）提倡低碳生活，保护环境，改善环境，控制环境污染。
答：工业生产及机动车辆排放的气态污染物（如二氧化硫、氮氧化物、一氧化碳、二氧化碳、臭氧等）、生物燃料燃烧产生的烟雾、建筑装修材料释放的有害气体（如甲醛、苯及苯系物、挥发性有机物、氨气、氡气等）、房屋潮湿所致的霉味、下水道返出的臭气、烹饪产生的油烟、杀虫剂、空气清新剂、消毒剂、冷空气、香水或其他刺激性的气味等都可诱发哮喘发作。甲醛和挥发性有机物已成为近年来最为严重和普遍的装修型室内空气污染物，其产生的刺激性气味，是呼吸道刺激物和哮喘触发因素，容易诱发哮喘发作，加重哮喘发作的严重程度。
预防措施：正确选择家装材料，新装修房屋应开窗通风，保持空气流通。避免接触二手烟、劣质玩具、油烟等，尽量避免到有刺激性气味的环境中，必要时应佩戴口罩。
答：气候变化是引起哮喘患儿发作的常见诱因之一。气候变化包括气温、气压、湿度、风雨、云雾等诸多因素。北方冬季寒冷干燥，南方夏季炎热潮湿等气候变化，易刺激气道而诱发支气管痉挛，导致哮喘发作。在季节变换时，如夏秋之交或冬春更替，温度和湿度的急剧变化，会使患儿的气道反应性增高从而引起哮喘发作。
气候变化是一个持续不断的过程。温室效应导致气候变暖，海平面上升或降雨模式改变会增加室内潮湿环境、改变生态系统，增加户外过敏原暴露机会，也易诱发哮喘发作。
预防措施：哮喘患儿要随气温变化及时增减衣物；勤洗勤晒衣物被褥；经常户外活动，多晒太阳；冬春季户外活动合理佩戴防护口罩，既可防止寒冷、不洁空气直接侵袭气道，又可避免或减少过敏原吸入；注意清洁室内空气，防止人为空气污染。
答：香烟暴露是指处于烟草烟雾环境中，包括主动吸烟、被动吸烟，在儿童主要是被动吸烟，又称二手烟。二手烟暴露可诱发哮喘发作，如长期暴露，可导致频繁的哮喘发作，日益加重哮喘症状，影响肺功能，延长治疗时间，加大用药剂量，降低治疗效果，这种情况易反复继发肺部感染。还有不得不提的三手烟，指吸烟之后烟雾及微细颗粒会残留在衣服、头发、皮肤、墙壁、地毯和家具等表面，看不见摸不着，是目前最严重的室内空气污染之一。三手烟中的有害物质会增加呼吸道黏膜的敏感性，从而诱发哮喘的反复发作。另外暴露于电子烟后，可观察到气道受刺激后黏液高分泌和炎症反应，导致呼吸道症状增加、呼吸功能和宿主防御机制改变，均与哮喘患者的症状增加有关。
预防措施：远离二、三手烟，远离香烟，远离电子烟，家中成员须戒烟。
答：儿童肥胖和超重率与哮喘发病率均逐年上升，研究结果显示肥胖和哮喘密切相关，肥胖和超重增加哮喘发生的风险，随着体质量指数（BMI）的增加，儿童哮喘发病率也增高，且肥胖在严重哮喘患者中极为常见。
研究发现，患哮喘的风险与超重存在因果关系。母亲孕前肥胖，孩子出生后3岁内患哮喘的风险增加。出生时及儿童期超重，其患哮喘的风险增加。肥胖加重哮喘的症状，因肥胖患儿气道狭窄，睡眠时伴有打鼾和张口呼吸，可诱发夜间哮喘发作。肥胖的哮喘患儿对ICS的反应降低，会增加治疗难度，增加因哮喘住院的风险，其生活质量低于非肥胖哮喘患儿。另外，哮喘也可能会引起肥胖，因严重哮喘患儿发作时需静脉或口服激素来控制病情发展，从而会增加患儿肥胖风险；部分肥胖哮喘患儿因本身存在限制性的通气功能障碍，运动时会感觉呼吸不畅，使其对运动产生抗拒而导致体质量增加。
预防措施：通过适当的体育锻炼及合理的饮食结构，有计划控制体质量以达到减肥的目的，有助于有效地控制哮喘。
答：外出活动或旅游时，接触过敏原、环境、季节变化、饮食、病毒感染、过度疲劳和药物等因素均容易导致哮喘急性发作。可针对活动内容和目的地、既往哮喘急性发作特点和诱发因素等做好诱因防控，避免哮喘急性发作。首先是结合患儿个体情况尽可能避免过敏原，如进出游乐场、公园、树林、动物园等公共场所或入住酒店时，可能接触到树花粉、动物毛皮屑、地毯床褥中的霉菌、尘螨、蟑螂等吸入过敏原；还需警惕既往未知或未接触过的食物引起的食物过敏。其次是呼吸道感染、运动、气候变化、香烟暴露或空气污染物以及各种刺激性气体，精神紧张、焦虑、过度疲劳等非过敏因素均可诱发哮喘急性发作。某些药物，如退热药、降压药、β受体阻滞剂、抗胆碱能药、抗菌药物等也可诱发哮喘急性发作。最后需要提醒的是外出游玩或旅游时，哮喘患儿控制药物需继续使用，还要随身携带缓解药物。
答：夜间或凌晨急性发作或加重是哮喘的特征之一。呼吸道感染、季节交替或者天气变化时哮喘容易发作，当气温、湿度、气压改变时常可诱发哮喘，故在寒冷或秋冬季节转变时较多发病。尘螨适宜生活在温暖潮湿的环境，一般在20～25 ℃，霉菌易在潮湿的环境中滋生，南方梅雨季节需警惕尘螨、霉菌过敏哮喘患者的急性发作。花粉过敏的哮喘患者，急性发作或加重与花粉的种类和播散时间有关，我国主要是春季和秋季两个高峰期，春季集中在3-5月份，秋季主要为8-9月份，值得注意的是秋天的花粉主要来自于蒿属、藜科、葎草属，遍布旷野、田间，这些草会开很小的花，生命力强，花粉颗粒小、干燥且数量较多，易在风中飘散，更容易引起过敏。
答：儿童哮喘急性发作前常会出现一些先兆症状，识别发作征兆并及时干预，有助于减少哮喘发作及减轻哮喘发作的严重程度。先兆表现因人而异，典型症状有咳嗽、胸闷、呼吸急促，常伴鼻痒、连续打喷嚏、流涕、眼痒、流泪等。婴幼儿可有精神萎靡，少言少动或哭闹不止、烦躁不安等异常表现。从先兆到发作的时间可数秒、数分钟，甚至数天不等，可通过症状和PEF监测两种办法识别哮喘发作。当出现CCAAP黄区中的频繁咳嗽、喘息、胸闷、夜咳加重、PEF低于60%～80%预计值之间等情况时，提示哮喘急性发作，需立即使用缓解类药物。应有必备的疾病认知，需要注意的是，并非每次发作都有先兆，应备好快速缓解药物，一旦发作，立刻按照哮喘行动计划进行院外自我救治，及时就医。
答：儿童哮喘急性发作常见症状如咳嗽、喘息、气促、胸闷等，严重度主要依据呼吸困难的程度判断。
患儿发作时因呼气受阻，可有不同程度气短，严重时只能说单字甚至不能言语，吸气时可看到胸骨上窝明显凹陷、腹部呼吸动作显著，是严重呼吸费力的表现；由此可造成逐渐加重的乏力、脉搏增快，伴有烦躁、甚至嗜睡和意识障碍，提示缺氧严重。若患儿出现上述情况，应吸入速效支气管舒张剂，同时紧急送医。
在院内环境中，医护人员可根据表3、表4所列项目对哮喘发作儿童进行严重程度判断，需要注意，由于哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，故应偏重评估严重度等级；不论在院内还是院外，哮喘发作时均应优先使用速效支气管舒张剂缓解症状，不可因判断病情和匆忙就医延误治疗。
答：哮喘急性发作住院的患儿，出院后应注意启动或调整规范的哮喘管理。
主管医护：（1）回顾既往病史和本次发作特点，建立专科随访病历，制订个体化治疗方案，并确定随访计划；（2）综合分析该患儿急性发作的诱发因素，有针对性地指导如何避免再次发作；（3）选择适合患儿自身特点的吸入装置，并指导正确吸入技术；（4）为患儿提供CCAAP，培养院外治疗理念。
患儿家庭：（1）了解患儿哮喘诱发因素并掌握回避方法；（2）充分学习哮喘管理相关知识，消除理解误区，使用CCAAP，建立院外自我管理意识，学习治疗方法；（3）正确掌握吸入装置和PEF仪使用技术；（4）理解坚持治疗和规律随访的重要性，建立医患连接；（5）哮喘控制后应坚持规律体育锻炼。
答：哮喘处于行动计划中的绿区是指哮喘控制良好，病情稳定，即患儿无咳嗽、喘息、气促、胸闷等症状，夜间睡眠安稳，能够进行日常活动和运动，不需要或很少需要使用缓解药物，PEF值在正常预计值（或个人最佳值）的80%以上。满足以上症状标准、PEF正常、按需使用缓解药物不超过1次/周（＜6岁儿童），或不超过2次/周（≥6岁儿童），持续1个月，即可确定该患儿处于绿区。也可以用ACT、C-ACT、TRACK等评分工具进行判断，分别适用于12岁及以上、4～11岁、5岁以上儿童，如ACT评分≥20分、C-ACT评分≥20分、TRACK评分≥80分，则可判断患儿处于绿区。
答：虽然绿区的患儿在接受规范化治疗后哮喘达到并维持良好控制状态，但由于支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，药物治疗只是暂时抑制了炎症反应，控制了症状，并未将其完全治愈。所以，处于绿区的患儿仍需遵医嘱，制定长期控制治疗方案，坚持使用哮喘控制药物，按需使用缓解药物，防止哮喘症状加重和哮喘急性发作，达到长期控制。此外，哮喘病情严重程度并非一成不变，会随着时间变化、危险因素暴露及患儿机体免疫状态的改变而不同，因此，即使处在绿区，患儿仍然存在哮喘发作的风险。在长期治疗过程中需定期复诊，遵循“评估-调整治疗-监测”的管理循环，根据哮喘病情严重程度和控制情况对治疗方案进行调整。
答：患儿哮喘症状达到并维持良好控制，肺功能稳定3个月，可考虑降级治疗，降级治疗应在医师的管理和指导下进行：（1）单用中高剂量ICS者，每3个月减少ICS剂量25%～50%；单用低剂量ICS者，可改为每日1次给药；联合使用ICS和LABA者，先减少ICS用量，直至达到低剂量ICS，再考虑停用LABA；（2）对每次降级治疗均应视为一次尝试，告知患儿及家长降级治疗可能使哮喘控制不佳；（3）降级治疗启动后，患儿及其家长需监测哮喘症状，PEF变化，并学会识别和处理哮喘加重的情况。降级治疗启动后至少2～4周应进行评估；（4）若出现哮喘发作或PEF降低，应安排就医，进行评估，确定下一步治疗方案；（5）降级治疗应选择适当时机，如避开过敏季节、呼吸道感染高发季节、旅行期间等。如暴露于危险因素或呼吸道感染时，先进行相应处理，监测患儿哮喘控制情况和PEF，再决定是否降级。
答：若希望患儿长期稳定在绿区，亦即达到长期控制，则需要持续监测与管理。因此，患儿和家长应当注意：（1）处于绿区后仍需按医嘱坚持哮喘控制治疗，不能自行减药、停药等；（2）根据CCAAP的提示，必要时每日进行PEF测试及哮喘控制测试（针对不同年龄使用ACT、C-ACT、TRACK问卷），便于医师根据PEF变化和用药记录，了解和评估患儿哮喘的控制情况；（3）遵循医师的医嘱定期复诊；（4）在日常生活中，尽量减少暴露于危险因素，如过敏原、烟草烟雾、空气污染、干冷空气刺激等；（5）家长应鼓励患儿坚持体育锻炼，合理饮食，保持愉悦的心情，增强体质；（6）如怀疑发生药物不良反应，详细记录，在复诊时汇报给医师，进一步确定。
答：哮喘行动计划中的黄区是指哮喘出现发作先兆、病情不稳定。患儿应及时加用缓解药物，并采取哮喘行动计划中升级治疗方案，防止病情加重或恶化。如果病情平稳的患儿突然或反复发生频繁咳嗽、胸闷、喘息、夜间咳嗽这些症状之一或多种，出现影响日常活动，不能安静睡眠，这些都是哮喘病情亮起“黄灯”警告的危险信号，PEF值出现下降幅度＞13%，或PEF值位于预计值或个人最佳值的60%～80%，均代表哮喘病情控制状态处于黄区，提示已出现哮喘发作。如及时正确处理，病情趋于平稳，将会回到绿区；如不及时处理则会进一步加重，进入红区。需重视分析黄区发生的诱因，包括接触季节性或常年性变应原、呼吸道感染、运动、情绪变化、空气污染、雾霾、接触刺激性气味、食物过敏原或原控制治疗依从性差、中断治疗及使用吸入装置技巧掌握差等情况。
答：PEF仪是一种监测肺功能变化的简便仪器，通过测定PEF值观察其波动，可以预测哮喘病情的变化。哮喘患儿应每日在晨起6-8点及晚上18-20点吸入药物治疗前进行PEF测量，重复测量3次并选取最大值，记录生成哮喘日记或绘制成图表。当PEF监测数值处于预计值或个人最佳值的60%～80%时，代表哮喘病情处于黄区：（1）在日常监测中如发现PEF数值逐渐下降，支气管舒张剂治疗后不能持久有效，提示可能需要增加控制药物的剂量；（2）如PEF数值经常在绿区和黄区之间波动，说明病情控制不佳，应加强绿区的治疗；（3）如PEF数值突然下降，提示患儿出现哮喘急性发作，需启动并执行哮喘行动计划黄区方案，期间及其后持续监测症状和PEF数值变化，如治疗后症状缓解且PEF数值回升并稳定于80%及以上，代表病情趋于平稳恢复至绿区状态，如果用药治疗后症状持续无改善，PEF数值不能回升至绿区甚至继续下降至低于60%，代表病情恶化进入红区，需及时去医院就诊。
答：当哮喘患儿出现处于黄区的先兆症状，PEF下降至预计值或个人最佳值的60%～80%时，需要立即启动并执行哮喘行动计划黄区方案，紧急使用缓解药物，并增加哮喘日常控制药物的剂量，以便尽快缓解症状，避免病情进一步加重。治疗药物首选吸入性速效β2受体激动剂：（1）沙丁胺醇气雾剂经储雾罐吸药（＜6岁，3～6 揿/次；≥6岁，4～10揿/次）；或（2）雾化吸入沙丁胺醇或特布他林溶液（≤20 kg，2.5 mg/次；＞20 kg，5 mg/次），并可在此基础上联合使用异丙托溴铵；或（3）布地奈德/福莫特罗干粉剂（≥12岁，1～2吸/次），并根据治疗后症状及PEF值的变化情况动态评估疗效。如经过缓解用药后，症状明显改善或消失，提示发作程度较轻且治疗有效，此时家长应简要分析可能是哪些诱因导致发作，并予以回避，执行黄区方案，增加控制类药物的剂量和疗程；如初始治疗后症状改善不明显甚至加重或虽然缓解但维持时间短于4 h，需立即执行红区治疗方案。
答：（1）对黄区治疗反应良好：在经过黄区方案缓解药物首剂治疗后，第0.5～1小时内首次监测评估黄区症状（包括频繁咳嗽、喘息、胸闷、夜间咳嗽诸项症状的1个或多个）明显缓解改善，且PEF仪测定PEF达到正常值（推荐5～6岁以上儿童家长均能自备PEF仪并正确掌握PEF监测方法，≥预计值或个人最佳值80%为正常）；3～4 h后再次评估、12～24 h后第3次评估症状无复发，且PEF维持正常。同时升级控制治疗药物。
（2）对黄区治疗反应一般：在经过黄区方案缓解药物首剂治疗后，第0.5～1小时内首次监测评估黄区症状部分改善，但仍改善不全，或PEF提升但未达到正常，再次执行黄区方案缓解药物直至第2小时后再次评估，症状缓解改善，且呼气流速峰值PEF监测达到正常。继续执行黄区缓解药物治疗至第3～4小时、第12～24小时进行第3～4次评估仍无症状复发且PEF维持正常。
对黄区治疗反应差的患儿识别与处理详见第87问。
哮喘行动计划黄区管理流程图见图1。
答：（1）对黄区治疗反应差的患儿应立即去医院就诊。在经过黄区方案缓解药物首剂治疗后症状无改善或恶化加重，或PEF继续降低，提示患儿急性发作加重恶化。表现为呼吸费力、呼吸频率明显增快，鼻翼扇动、呼吸时肋骨间隙凹陷和胸骨上窝凹陷，呼吸哮鸣音响亮（或“哨声”）、口周皮肤发绀、指（趾）甲发绀，说话时不能连续表达或说话困难、平卧困难、甚至倦怠意识障碍或已经呼吸微弱。出现上述症状之一或几项即提示发作严重，应立即执行红区治疗方案同时并尽快至医院就诊。
（2）有致死性哮喘发作危险因素的患儿出现黄区症状，按照红区缓解方案立即用药并同时尽快就近到医院就诊。危险因素包括：①既往有危及生命的哮喘发作，曾给予气管插管、机械通气治疗；②过去1年中曾因哮喘严重发作紧急就医或住院；③正在使用口服激素治疗或近期刚刚停用口服激素；④哮喘控制药物使用依从性差或未使用ICS；⑤过多使用SABA；⑥缺少CCAAP或使用CCAAP依从性差；⑦存在严重食物过敏；⑧合并心血管疾病或其他慢性肺部疾病；⑨规范的哮喘用药可及性差或因经济原因用药不及；⑩有精神病史或社会心理问题。
答：黄区哮喘患儿应迅速启用缓解药物速效支气管舒张剂，首选吸入途径。同时将原控制用药升级。若原控制用药为单一LTRA，加用中高剂量ICS，维持2周。若原控制用药以ICS为主，需要考虑年龄、原使用剂量剂型（ICS或ICS/LABA）或吸入方式（气雾剂、干粉剂、雾化吸入）来个体化制定升级方案，疗程2周，具体如下：
（1）＜6岁儿童：处于黄区时，如有雾化吸入条件，首先推荐雾化吸入高剂量ICS。同时迅速启用支气管舒张剂，首选吸入途径，包括雾化吸入或经储雾罐吸入SABA。如果在医院外或某些特定场景中（家中、学校、托幼机构、旅途中）没有吸入类药物条件，但备有口服或透皮吸收途径的药物时亦可选用。支气管舒张剂疗程应根据黄区治疗反应性来个体化调整用药频次和疗程。
（2）≥6岁儿童：将原控制类ICS剂量上调2～4倍并维持2周疗程，但应注意如原ICS剂量（气雾剂或雾化ICS）已属每日高剂量级别，则联合使用支气管舒张剂，方法同（1）；或维持原高剂量ICS同时联合口服糖皮质激素（剂量同红区方案口服激素）。若原方案为布地奈德/福莫特罗干粉剂型，最大剂量可增至福莫特罗单日总剂量不超过36 μg（6～11岁）和54 μg（≥12岁）（如布地奈德/福莫特罗规格为80 μg/4.5 μg/吸，即为6～11岁不超过8吸，≥12岁不超过12吸）。若原控制治疗方案为沙美特罗/氟替卡松干粉剂型，每日使用不能多于2次，可单独增加ICS。
答：过度使用SABA不仅会增加药物不良反应，还可造成β2受体功能下调，使药物疗效下降，患儿风险增加，不利于哮喘的长期控制。应采取以下措施避免过度使用SABA。
（1）正确启动和执行黄区治疗措施尤其是控制用药升级、准确判断并监测对黄区治疗反应的疗效、掌握识别哮喘发作诱因是规避过度使用SABA的3个关键要素。
（2）对于易于识别和规避的诱因（温度变化、气候变化、运动、雾霾、环境香烟或交通污染暴露、明确的过敏食物、明确的气传过敏原，如花粉和宠物暴露等），在规避诱因后，黄区症状缓解，PEF达到并维持正常值，可停用SABA，维持黄区升级控制方案2周。
（3）对于不易于识别和/或不易于规避的诱因（如气传过敏原的长季节周期高暴露花粉和霉菌尘螨、呼吸道病毒感染或不易于辨别的食物过敏原诱因等），一旦黄区缓解治疗反应良好，应降低支气管舒张剂用药频次和联合用药种类至最低后停用。
答：哮喘行动计划中的红区是指严重的哮喘发作，需要紧急就医或拨打急救电话。当出现以下任何1项，即可判断患儿处于哮喘行动计划红区：（1）剧烈咳嗽伴气喘，呈进行性加重趋势或吸入缓解药物无改善；（2）走路或安静不活动时出现明显呼吸困难；（3）因为呼吸困难无法走路和/或说话不能连续成句，甚至难以说话；（4）无法平卧，被迫取坐位或前弓位；（5）鼻翼扇动和/或口唇、指甲发绀；（6）焦虑或烦躁不安，甚至意识模糊；（7） PEF测定值＜60%预计值（或个人最佳值）。
答：避免哮喘急性发作尤其是严重发作的主要措施包括：（1）坚持规范使用ICS等哮喘控制药物使哮喘达到并维持良好控制，是预防哮喘急性发作的前提和关键；（2）掌握正确的吸入装置使用方法，并确保良好的用药依从性；（3）避免单独或过度使用SABA，单独使用或过度使用SABA会增加哮喘严重发作和哮喘相关死亡风险；（4）积极治疗AR、鼻窦炎、儿童睡眠呼吸暂停综合征、胃食管返流、肥胖以及精神心理疾病等可导致哮喘控制不良的共患疾病；（5）尽量避免过敏原、烟草烟雾、空气污染物等暴露；（6）早期识别黄区症状，并依据哮喘行动计划的指引按需使用缓解药物，短程升级控制药物（1～2周），是避免病情进一步进展为严重发作（即进入红区）的关键。
答：哮喘患儿家中或身边应常备的急救药物依据患儿年龄、家中是否有雾化器等因素而定。可选用以下应急缓解药物。
（1）SABA pMDI：如沙丁胺醇pMDI，pMDI单独给药时需要患儿主动配合程度高，哮喘急性发作时需通过储雾罐辅助吸入。≤5岁儿童建议经连接面罩的储雾罐吸入，较大儿童可口含储雾罐口含器经口吸入。所有年龄段儿童均可选用SABA pMDI（联合储雾罐）作为备用缓解药物。
（2）雾化吸入药物：家中具备雾化器的患儿，可备用SABA雾化液（如沙丁胺醇或特布他林雾化溶液）、SAMA雾化溶液（如异丙托溴铵雾化溶液）、ICS雾化液［如布地奈德雾化混悬液（1 mg/2 mL）］。雾化吸入对患儿主动配合程度要求低，适用于所有年龄段患儿。
（3）低剂量ICS-福莫特罗联合制剂：如布地奈德/福莫特罗粉吸入剂（80 μg/4.5 μg /吸）。按需吸入ICS-福莫特罗联合制剂可作为缓解治疗，GINA目前推荐用于≥12岁患儿，我国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》推荐用于≥6岁患儿。
（4）口服糖皮质激素：医师经与家长详细讲解，确认家长可正确掌握用药指征后，给予哮喘患儿处方口服糖皮质激素备用。
（5）通过pMDI（经储雾罐辅助吸入）或雾化器吸入SABA等缓解药物是哮喘急性发作时优选的给药方法，但如果因为条件限制无法获取上述吸入药物，可考虑备用口服缓解药物（如口服SABA、口服氨茶碱）。
答：对严重哮喘急性发作，即处于红区的患儿，需要立刻进行家庭急救，并尽快就医或拨打急救电话。家庭急救的具体方法：
（1）如果家中具备雾化器和雾化吸入药物，应尽快予以雾化吸入SABA SAMA 高剂量ICS治疗。如体质量≤20 kg：沙丁胺醇或特布他林（每次2.5 mg） 异丙托溴铵（每次250 μg） 布地奈德（每次1 mg）；体质量＞20 kg：沙丁胺醇或特布他林（每次5 mg） 异丙托溴铵（每次 500 μg） 布地奈德（每次1 mg）。3种药物置于同一雾化药杯同时雾化。如果病情需要，第1小时可每20 min雾化1次，最多连用3次，后续依据症状改善情况可间隔1～4 h重复吸入给药，直至就诊后遵医嘱用药。
（2）如果无雾化器，可选用沙丁胺醇pMDI（100 μg/喷）经储雾罐吸入（≤5岁儿童经连接面罩的储雾罐吸入，较大儿童可口含储雾罐口含器经口吸入），每次按压1喷药物，连用4～10喷（＜6岁患儿3～6喷）。用药频次和间隔时间与雾化吸入方法相同。使用低剂量ICS-福莫特罗联合制剂作为维持治疗的年长患儿，可继续使用原维持治疗剂量并按需增加吸入剂量作为缓解治疗。布地奈德/福莫特罗干粉吸入剂（80 μg∶4.5 μg/吸）1 d总剂量：6～11岁儿童最大量不超过8吸（相当于福莫特罗36 μg）；≥12岁儿童最大量不超过12吸（相当于福莫特罗54 μg）。但严重发作尤其是已经出现精神意识改变的患儿，通常难以有效吸入干粉剂，建议优选通过雾化器或pMDI（储雾罐辅助吸入）吸入缓解药物。
（3）口服糖皮质激素：既往有严重发作病史或已启动吸入应急缓解药物治疗但改善不明显的患儿，建议吸入缓解药物同时尽快口服1次糖皮质激素。如口服泼尼松或泼尼松龙1～2 mg/（kg·d）（每日最大剂量：2岁以下不超过20 mg，2～5岁不超过30 mg，5～11岁不超过40 mg，12岁及以上总量不超过50 mg），后续剂量和疗程待急诊就诊时遵循医嘱执行。
答：红区哮喘患儿急诊就医过程中需注意：（1）有条件可拨打急救电话，如果就医路途遥远尽量选择急救车转运；（2）根据哮喘行动计划的指引，立即选取正确的缓解药物、给药方式及剂量，并持续评估；（3）保持镇静，注意动态观察与评估病情变化，尤其对生命体征进行评估和判断，监测血氧饱和度、神志和呼吸状况，并做好相应记录；（4）途中注意开窗通风保持空气流通，保持气道开放体位；（5）出现血氧下降或缺氧明显症状，如呼吸急促、唇周发绀等需要及时给予吸氧纠正缺氧并判断氧疗效果，出现呼吸心跳骤停需进行必要的心肺复苏；（6）尽管哮喘症状在用药后可能得到有效改善，但仍需急诊就医，以便医师再次评估哮喘控制水平，并相应调整哮喘控制用药级别，以期维持哮喘的长期稳定控制。
答：当哮喘患儿处于红区时，可使用全身性糖皮质激素来减轻哮喘病情严重程度。但由于其起效速度较吸入用药慢，故而常与吸入缓解药物联合使用，以便快速控制哮喘急性发作。使用全身性糖皮质激素时，需注意：（1）口服给药常选用泼尼松或泼尼松龙，一般疗程为 3～5 d。静脉用药可选用甲泼尼龙或琥珀酸氢化可的松，可根据病情严重程度，4～8 h后可重复性使用。（2）增加全身糖皮质激素的用药剂量不能获得更好的用药效果，因而应避免使用高剂量激素冲击疗法来控制儿童哮喘发作。（3）治疗过程中要遵循“评估-调整治疗-监测”的管理循环，定期评估哮喘控制水平，避免长期、大剂量使用全身性糖皮质激素。
答：反复进入红区的患儿是重点需监测管理的人群，也是哮喘致死和发生危重症的高危人群。因此，对于反复进入哮喘行动计划红区的哮喘患儿的治疗和随访管理应注意：（1）判断目前治疗方案是否正确，核查患儿的用药技术及用药依从性，尤其注意是否存在控制类药物（如ICS）使用不足或不当；（2）建立哮喘档案规范哮喘管理，并适当缩短随访间隔，密切监测哮喘控制水平的变化及时进行用药调整；（3）积极寻找及规避导致哮喘反复发作的诱因；（4）加强患儿及其监护人对哮喘行动计划黄区的认识和理解，早期识别黄区的相关征兆，及时使用相应缓解药物并短期调整控制用药疗程；（5）查找存在的并存症（如鼻炎、肥胖、胃食道返流、精神心理因素等）并治疗干预；（6）对于中重度过敏性哮喘患儿，可在吸入激素治疗的基础上联合生物制剂（如奥马珠单抗等）治疗。
答：为了实现哮喘患儿的有效管理，必须采用医院与家庭双重管理策略。医院管理具体内容如下。
（1）分期治疗：掌握CCAAP，根据急性发作期、慢性持续期和临床缓解期的不同进行治疗，当哮喘急性发作时，症状轻微者居家治疗，如无改善甚至加重，应及时就诊，在医师指导下治疗。
（2）自我管理：培训哮喘防治知识，长期治疗、定期复查等。教会家长写哮喘日记、使用PEF仪并会判断变异率、考核患儿正确吸入药物技巧及早期识别哮喘发作征兆和居家开展急救等。
（3）日常生活提示：①环境：保持适宜温度及湿度，定期开窗通风，保持充足日照，避免接触过敏原。②饮食：营养均衡、规律饮食。③心理疏导：针对性的进行心理疏导和人文关怀。
（4）门诊定期随访：哮喘治疗是个长期的过程，需要不断调整治疗方案。建议有条件的医院建立儿童哮喘标准化门诊，通过医院-社会-家庭医师-互联网-患儿家长的管理模式，使患儿得到全程管理。
答：为使儿童哮喘得到长期控制，在社区开展儿童哮喘健康教育十分必要。
（1）普及哮喘知识，提高家长依从性：家长对哮喘的认知不足是哮喘控制不佳的重要原因，家长大多担心药物不良反应，对疾病特点及疾病严重性缺乏认知，常自行停药使患儿哮喘反复发作。在社区开展知识讲座，提升家长对哮喘知识的认知，对家属的疑惑及主要关心的问题解惑答疑，提高家属对治疗的依从性。
（2）采用趣味性和社交性手段，增加患儿依从性：部分患儿抗拒用药使病情控制不佳。在社区建立“哮喘儿童俱乐部”，增加哮喘儿童之间的互动，大朋友带领小朋友，以娱乐、比赛、奖励等方式使患儿主动用药。减低患儿因强迫用药而产生抗拒甚至害怕用药的心理。
（3）强化社区医师的作用：社区医师通过对辖区患儿建立健康档案，指导患儿治疗的规范性和依从性，了解患儿哮喘控制情况，当患儿病情变化或临床症状出现时，可根据病情予以处理，必要时将患儿送往有救治条件的急诊或哮喘专科门诊就诊。
答：校园哮喘管理及防治可简要总结为“校园-师生-自我”管理模式。发动授课教师、生活教师及同学参与儿童哮喘的管理。
首先，校医需要具有哮喘发作处理经验，对新入校的学生，需了解哮喘患儿基本情况，建立档案。给哮喘儿童提供较好的环境，如减少气雾性杀虫剂使用、保持教室宿舍通风、合理使用空调等。定期为哮喘学生开展哮喘相关医学知识讲座、诱发因素及药物的正确使用。
其次，培训一支过硬的、具有一定医学常识的、高度负责的生活教师队伍。同时，让高年级的哮喘治疗成功的同学给低年级的同学介绍经验，发挥同伴的榜样作用。
最后，患儿自身要积极学习相关哮喘知识并训练自我管理能力。适当的体育锻炼可以愉悦身心，增加与同龄人的交流机会，提高自我价值和心理素质，如有不适及时寻求老师和同学的帮助。
答：利用互联网平台通过视频、音频、文字和图片为患儿提供健康信息，是一种高效的教育方式。