什么地方的瘀血可以导致失眠呢?
失眠是一个常见病,多发病,身边有很多人都失眠过。我曾经也彻夜未眠过,那种感觉简直糟透了,真是辗转反复,难以入睡,第二天头脑昏昏,难受死了。
失眠,中医称为不寐,寐就是眠的意思。《黄帝内经》中有很多关于寤寐的论述,其中有代表意义的如“夫卫气者,昼日行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寤”,“卫气不得入于阴,常留于阳;留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣”,“胃不和则卧不安”。后世医家归纳为“阳入于阴则寐,阳出于阴则寤”,诸多医家从阴阳出入入手来治疗失眠。除此之外张景岳认为“盖寐本乎阴,神其主也;神安则寐,神不安则不寐”。唐容川认为“寐者,神返舍,息归根之谓也”,“肝藏魂,人寤则魂游于目,寐则魂返于肝”,主张从安神宁心治疗失眠。
我在临床上还是把握《内经》阴阳出入之旨,治疗失眠从阴阳出入入手。考虑到阳入于阴则寐,那么阳不入于阴便会不寐,所以关键的一点是找到患者阳不入于阴的障碍,或虚或实,治疗的大法总在帮助阳入于阴而已。
这个病人是一个失眠二十多年的女性,五十多岁,体偏瘦,面色暗黄而缺少光泽,皮肤也是暗黄色的,满脸焦虑的表情,瞳神也不是那么明亮,总之一眼望过去感觉患者就能给你一种愁眉苦脸的印象。自诉失眠严重,人睡困难,二十多年来经常失眠,严重时彻夜不眠,好的时候一天也就能睡三小时左右,而且是在每天服用安眠药的情况下,口干,舌黯红,质苍老,苔薄黄,脉象弦,小便夜尿频,因为睡不着觉老想上厕所,去了又只是那么一点点,大便尚可。再次询问有无口苦,胸胁不适均否认。腹部张力一般,少腹部张力明显减退,左下腹压痛明显,无胸胁苦满,足跟、下肢皮肤干燥。
首先对于这个病人来说,目前最痛苦的自然是失眠了,于是把握住阳不人阴的基本病机。进一步寻找阳不人阴的障碍,患者一派血瘀之象,从舌质苍老,面色苍黄,少腹不仁,明显具有地黄证,于是选用了桂枝茯苓丸加生地黄45g,考虑阳不入阴的原因是血瘀兼有血虚。桂枝茯苓丸祛瘀,生地黄和芍药养血。
药进两周,患者欣喜复诊,多年失眠已经几乎痊愈。目前睡眠明显改善,到点就犯困,每天已能睡六七个小时,安眠药已经停用了,口干症状已经好转,甚至足跟干燥也有了好转。只是双足趾多年不见的脚气近两三天又发作了,要求一并给治治。张景岳所谓“伐下者必枯其上,滋苗者必灌其根”,想必是生地黄下灌其根的作用吧!当然桂枝茯苓丸散去原有瘀血,新生之血方才得以荣养。至于脚气的复发,我想好比是多年干涸的河道,先前河道里或者河道两岸聚集了一些垃圾,经过治疗后雨水骤降,将其冲刷了下来,沿着河道流了下来。这些垃圾就是积攒在身体的邪气,随着气血流到了下肢的井穴,从而出现了脚气。于是我在原方的基础上,稍加泽泻、竹茹以祛浊。复诊时患者失眠的症状一直没有复发,脚气也很快好了。之后的方剂着重在益气养血上了。
这个患者,长达二十多年的失眠,前后也找了不少医生看病,一直没有什么改善,我想可能多半是用一些安神的酸枣仁,潜阳的龙骨、牡蛎之类的方剂。失眠的原因首先需要知道最根本的病机是阳不入阴,然后应该进一步辨别是何种原因导致阳不入阴,而不是盲目地堆砌所谓的安神、潜镇的药物。即便使用安神、潜镇药也只是暂缓一时,导致阳不入阴的根本病因不除,自然不会长久。安眠药大概就是这种强效潜镇安神药,暂时将阳气强压入阴,可以帮助入睡。我想这种方法,大概是损耗了一部分阳气或者津血,长期服用安眠药后容易产生疲乏、记忆力下降的副作用。所以治疗还得从根本入手。
另外对于瘀血导致的失眠,其实从阳不入阴来看,简单地看很好理解,瘀血阻滞阳气,不得入阴,祛除瘀血,失眠也就好了。
但是我们得举一反三,反过来说的话,有瘀血的病人难道都会失眠吗?
答案自然不是啦!那么问题来了,什么样的瘀血,或者是什么地方的瘀血可以导致失眠呢?
早在王清任《医林改错》中记载“夜不安者,将卧则起,坐未稳又欲睡,夜无宁刻,此血府血瘀”,服用血府逐瘀汤后症状很快好转。血府逐瘀汤的组成,其实是桃红四物汤合四逆散,加桔梗、牛膝而成,似乎与血府部位没有多大关系,而且单从四逆散来看倒是觉得与少阳或者厥阴有关。
再回过头来看前面的医案,也使用了地黄、芍药半个四物汤。这样似乎可以这么来分析,瘀血在一定程度导致血虚且有血热,卫阳独亢,不得入阴,所以失眠。换一种常用的说法是血虚神不得养,血热扰及心神。当然这只是其中最重要的病机,也可以合并少阳热郁的病机(如血府逐瘀汤类的失眠),当然还可以合并其他病机。这是我目前所认知到的,当然具体还存不存在其他瘀血情况引起失眠,还有待临床验证。