谈肝阳虚
历代医家及大量中医药文献对五脏阴阳、气血，虚实和治法之补泻论及颇多。然而对于肝脏，医家大多持“肝常有余”、“肝有泻无补”之说而强调肝气肝阳易亢易逆，肝虚多在阴血。历版《中医基础理论》、《中医诊断学》教材中论及肝阳，只有肝阳上亢、肝阳化风，从未提及“肝阳虚”。果真没有肝阳虚吗?其实肝阳虚证在古文献中即有记载，又被称为肝阳不足证、肝虚寒证、肝阳虚衰证等。本证常由肝气虚进一步发展而来，亦可由禀赋阳虚、年高体衰、情志所伤、外邪侵袭及他病波及。病机为肝阳虚衰，机体失却温煦而阴寒内生，气机升降失调。临床主要表现在肝主疏泄、主藏血功能低下及肝经、筋、爪、目异常。治疗宜温补肝阳，用温而不燥之品及补益肝体之药，并佐以疏肝之品。《蒲辅周医疗经验》中指出“五脏皆有阴虚、阳虚之别”。肝阳虚证是确然存在的，其有独特的病因病机、临床表现及治法方药，而且已经受到了一些医家的重视。
文献记载
汉·华佗《中藏经》云：“肝虚冷则胁下坚痛，目盲臂痛，发寒如疟状，不欲食，妇人月水不来，气急，其脉左关上沉而弱者是也。”指出了肝虚寒证的临床表现。唐·孙思邈《千金方》记载：“左手上关脉阴虚，足厥阴肝经也。病苦胁下坚，寒热，腹满不欲饮食，腹胀悒悒不乐，妇女月经不利，腰腹痛，名日肝虚寒也。”《重订严氏济生方·五脏门》云：“夫肝者，足厥阴之经……虚则生寒，寒则胁下坚胀，时作寒热，胀满不食，悒悒不乐，如人将捕，眼生黑花，视物不明，口苦头痛，关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯，喜怒悲恐，不得太息，诊其脉沉细而滑者，皆虚寒之候也。”其他如《三因极一病证方论》、《太平圣惠方》、《医学衷中参西录》中均有“肝虚寒”的论述，可见前人已经认识到了肝阳虚证。
病因
禀赋阳气不足，或年高体衰，致肝阳自衰。
情志不遂，肝气郁结，若逢阳虚之体，则病从寒化虚化；或操劳久虑，不仅暗耗肝之阴血，亦耗伤肝之阳气，成肝阳虚之证。
寒邪直中肝经，久而不解，内传人脏；或风寒袭表，克伐肝阳“主为将，使之外候”(《灵枢·师传》)的卫外功能。《医学衷中参西录》中有“人之元气根基于肾，萌芽于肝”的论述，即说明元阳有赖于肝阳之升发条达才能布于全身，而作为人身阳气一部分的卫阳才有化生之始。
肝阴血不足，阴病及阳。
他脏阳气不足，累及于肝，致肝阳不足。
症状表现
虚寒证的一般表现：面色光白或苍白，畏寒肢冷，倦怠乏力，舌淡白或紫暗胖嫩，苔白润或滑，脉沉迟涩或迟弦无力，左关尤甚。
肝脏生理功能的异常：肝主疏泄，其性升发，喜条达恶抑郁，以舒畅全身气机，推动血液和津液运行。肝阳虚，疏泄无力，水液内停可见水肿、臌胀；血行不畅可致妇女月经不调。肝疏泄胆汁，助脾胃运化，木不疏土，胆汁排出不畅，则出现纳呆、便溏、黄疸。肝主疏泄，调畅情志，为将军之官，主谋略。肝阳虚，则见意志消沉、多疑善虑。肝主藏血，血舍魂，肝阳虚，肝血不温，手足厥冷，脉细欲绝(即为当归四逆汤所治证)。
肝脏系统(肝经、筋、爪、目)异常：足厥阴经起于足大趾丛毛之际，上循阴器，抵小腹，布胸胁，会于巅，其支脉环唇内。肝阳虚则见巅顶空痛而晕，胁肋痞硬或隐痛绵绵不止_，少腹拘急不适，男子囊冷或寒疝。肝为女子之先天，肝阳虚则冲任受损，妇女可见漏下、月经不调或腰骶少腹冷痛。诸症遇寒尤甚，得热则舒。肝主筋，其华在爪，肝筋失其温养，则其人动作迟缓，不耐劳作，膝胫酸软，不为休息所减，或见爪甲不荣，粗糙无华。肝开窍于目，肝阳气不升，气血不能上布于目，则视物不清，或不耐久视。《医学求是》云“肝为五脏之贼。”《知医必辨》亦载：“他脏有病，不过自病。惟肝一病即延及他脏。”肝阳虚证，每易兼他脏症状，如脾失健运、肺失肃降、心失温煦、肾阳不足，则又当细辨。
证候鉴别
本证与心阳虚、脾阳虚、胃阳虚、肾阳虚诸证均有面白神疲、形寒肢冷、舌淡胖嫩、苔白、脉沉迟无力等阳虚证的共同表现。所不同者，心阳虚以心悸怔忡、胸闷或痛、面色口唇青紫等为特点；脾阳虚典型表现为腹部隐隐冷痛、喜暖喜按、纳呆食少、下利清谷，甚或肢体浮肿，妇女白带清稀而多；胃阳虚则 脘部隐痛、纳呆、泛吐清水或不消化食物；肾阳虚应 见腰膝酸冷、下利清谷、小便清长或尿少浮肿、男子 阳痿或女子宫寒不孕；而肝阳虚证则为胁肋隐痛、少腹拘急、巅顶冷痛、爪甲不荣、多疑善虑、月经不调或寒疝等。
本证与肝气虚证：笔者对肝气虚证曾有过论述，二者均为肝之虚证，其区别在于肝阳虚有阳虚生寒之症，多表现为形寒肢冷、阳痿、阴部冷缩、脉迟或左关沉弱；肝气虚主要表现在胁肋满闷、神疲乏力、善恐、易怒、易悲、月经不调、口干口苦、纳呆食少等症。
治法及方药
治疗肝阳虚证，宜温补肝阳。因肝体阴而用阳，有肝阴易损易虚、肝阳易动易亢的特点，故治疗肝阳虚证应用温而不燥之品助养肝阳，如肉苁蓉、巴戟天、杜仲，稍加肉桂、吴茱萸等辛热之品；并臣以补益肝阴肝血之药，如白芍、五味子、木瓜、山茱萸、枸杞子、当归以柔肝体，阴中求阳；肝喜条达，肝阳虚常致气血运行迟滞，故常佐以柴胡、香附、通 草、细辛等行气活血。
典型病例
例1．患者，女，52岁。失眠3年余，睡中常易惊醒，日间常感巅顶隐痛，胆怯易惊，遇事忧愁犹豫，且伴有纳呆食少、便溏。来诊时闻其声低懒言，脉沉细而弦，舌淡苔白。诊为肝阳不足，木不疏土。 药用：黄芪25g，吴茱萸6g，枸杞子15g，五味子5g， 菟丝子10g，柴胡3g，怀山药18g，炒白术6g。5剂后症状明显减轻。再进6剂，诸症十去***。
按：失眠一证，人多责之于心神，涉及肝胆者亦仅止于胆郁痰扰，而本案病人声音脉象均提示病证属阴属虚，再结合胆怯易惊醒，不难确定病位在肝。方中重用黄芪，以其为补肝气之主药。《医学衷中参西录》云：“愚自临证以来，凡遇肝气虚不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐以理气之品，服之覆杯即见效验。”本例失眠的治疗中，并未用一味安神之品，却收到寐安神爽之效。
例2．患者，女，31岁。近5年来，四肢末端尤其手部经常感觉发凉、麻木，冬季或天冷时尤甚，伴有手指疼痛，手部时而苍白时而紫绀，西医诊断为雷诺氏病。症见舌淡、苔薄白，脉沉细。脉证合参，显系肝阳虚衰，阳气不能达于四末，血脉不得温通，气血失荣所致。遂予当归四逆汤加减以温肝散寒，通络和营。服药30余剂，诸症消失，基本恢复正常。
按：本例中以桂枝温助肝阳；当归、细辛助其行气活血；肝体当柔，以白芍柔养肝之阴血。诸药合用，肝之阳气得补，血脉得以温通。
讨论
临床中肝阳虚证确实存在，主要表现为肝疏泄无力及肝血不温。疏泄无力，则气、血、津液运行缓慢，胆汁排泄不畅，脾胃运化受纳功能低下，情志失调。肝血不温，则可致血寒证，此证不同于肝血虚及肝不藏血的出血证。
肝阳虚证的治疗，当首选性温而不燥之品，既温补肝阳，又不伤肝阴，可臣以补益阴血及行气活血之品。