早产诊治进展 | 协和妇产科进修笔记

编者按：本栏目固定每周四发布，内容来源为北京协和医院妇产科进修医师课程听课笔记，由进修医师整理，课程讲者修订，获课程讲者及笔记整理者授权发布于协和妇产科教学公众平台。早产诊治进展课程讲者：高劲松教授（北京协和医院）笔记整理：陈沂大夫（大兴区医院）如何读指南1. 证据来源：ACOG，RCOG等各国指南，Cochrane、PubMed等循证依据2. 制定组织：中华医学会—妇产科学分会—产科组3. 适用范围：单胎，胎膜完整，自发早产4. 变化or区别：新增：早产的预测和预防内容改变：早产和先兆早产的定义宫缩抑制剂的种类MgSO4：神经保护剂一、相关定义1. 早产：2. 早产临产：28-36 6周，规律宫缩（4次/20分钟，或8次/60分钟内），同时宫颈管进行性缩短（80%），伴宫口扩张。3. 先兆早产：28-36 6周，规律宫缩（4次/20分钟，或8次/60分钟内），阴超（TVS）示宫颈长度（CL）≤2cm，但无宫颈扩张。二、早产危害：≥34周：轻度早产儿的患病率、死亡率与足月儿几乎无差异.28～32周：占新生儿死亡率的 60%，远期神经系统发病率50%，有20%存活＜1年新生儿危害：RDS，脑室内出血（IVH），坏死性小肠结肠炎，远期神经系统受损，智力发育落后，脑瘫，听视力下降30周前，胎儿在母体内增加1天，生存率提高3%。防治早产的目的：改善围产结局。三、识别早产1. 高危因素晚期流产/早产史中孕期TVB示CL＜25mm宫颈手术史：CKC、LEEP、子宫发育异常年龄过大（＞35岁）或过小（＜17岁）妊娠间隔过短（＜18月）消瘦/营养不良（BMI＜19kg/m2，或孕前体重＜50kg）多胎妊娠（双胎50%，三胎90%）辅助生育胎儿及羊水量异常（胎儿畸形）妊娠并发症/合并症：妊高症，SLE，肾病，全身感染（肾盂肾炎，肺炎及阑尾炎等）不良嗜好2. 临床表现：（1）宫缩（4次/20分钟，或8次/60分钟内）；（2）内诊宫颈管缩短3. 辅助检查：（1）经阴道超声（动态监测）：对象：有可疑早产症状的孕妇早产预测：＜24周（28周？）CL＜25mm CL＞3cm是排除早产发生的较可靠指标。仅有宫缩无CL变化者，早产概率低。（2）胎儿纤维连接蛋白（fFN）由胎膜分泌的一种糖蛋白，存在于羊膜的母胎交界面，是一种“粘合”母婴之间的糖蛋白。当出现于阴道分泌物中时，与早产有一定相关性。孕22～35周时，阴道分泌物中fFN＞50ng/ml是异常的。fFN的阴性预测值达99.2%，阴性者2周内的早产风险为0.8%，但其阳性预测值不高。四、处理（一）预防：（仅限单胎）1. 孕酮： 剂型剂量：17α羟己酸孕酮酯 250mg/qw微粒化孕酮胶囊 200mg/d阴道孕酮凝胶90mg/d无早产史孕妇意外发现宫颈缩短推荐阴道用黄体酮治疗。2. 宫颈环扎术：指征：≥3次不明原因早产/晚期流产史明确的宫颈机能不全（典型病史、宫颈扩张试验）既往34周前自发早产史的单胎孕妇，24周前CL＜25mm3. 宫颈托：指征：孕18～22周，CL≤25mm者效果：有待进一步验证（二）治疗1. 宫缩抑制剂：（1）适用对象：＜34周，早产临产/先兆早产，延长孕周对母儿有利（2）注意事项：疗程一般不超过48～72小时不推荐宫缩抑制剂的维持治疗尽量避免联合使用2种或以上宫缩抑制剂（3）种类：目前常用宫缩抑制剂之间疗效无明显差异，根据本医院实际情况选用。2. 硫酸镁:MgSO4用于32周前早产者的神经保护剂（降低脑瘫风险）注意：1.5～2.5mmol/l可抑制宫缩，但疗效未得到循证医学支持，能否继续作为抑制宫缩的首选药物有争议。长期使用（5～7天）可引起胎儿骨骼脱钙与其他药物的协同作用（eg. 硝苯地平、利托君等）参考用法：负荷量：4g，15-30min;维持量：1-2g/hr;分娩前4小时给药，至少不晚于1小时3. 糖皮质激素（1）适应症：24-34周/34 6周＞34周，但合并有GDM等的高危孕妇或无NICU的中心酌情使用（2）方法：倍他米松 12mg，im，qd，*2次  or 地塞米松 6mg，im，q12h，*4次（3）重复使用：一般不主张。除非早产＜34周且激素已停药至少7天以上，最多2疗程。4. 抗感染治疗：有感染证据，或早产胎膜早破，或GBS（ ）者。5. 其他：转运或联系NICU没有证据证实卧床有效，且增加血栓风险。（三）分娩方式有研究显示，体重＜1100g者，CS的早产儿存活率高于VD者，但体重≥1100g者，两者无显著差异。产间加强监护，识别胎儿宫内窘迫。不提倡常规会阴侧切，不支持没有指征的产钳应用。早产儿出生后适当延长30-120秒后断脐：减少新生儿输血，减少50%新生儿脑室内出血。五、困惑 困难（一）困惑1. 2/3以上存在早产高危因素的孕妇未发生早产；2. 1/2以上发生早产的孕妇不存在高危因素；3. 20%孕妇表现出早产的症状和体征，但多数未发生早产；4. 临床诊断早产者＜10%会在一周内分娩；5. 30%早产宫缩者自然缓解，50%早产住院患者至足月分娩。（二）困难（今后研究方向？）哪些患者真正需要干预？1. 早产的可能性有多大？（eg. 有规律宫缩者中，哪些是真正会发生早产者）2. 药物使用的时机？（宫缩抑制剂，促肺成熟）3. MgSO4作为神经保护剂，最佳使用孕周32 or 34周？有效剂量？用药时间？

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