经验积累（2021.5.21）：肺实性占位影像不典型时，建议穿刺活检

金华的某A，今年66岁，前几天在当地医院查胸部CT平扫发现右上肺占位，当时来找我看时，我想首先肺内占位是要警惕肺癌的，建议其住院进一步做增强CT，以及完善其他相关检查。其中增强CT报告示：右上叶约7*6厘米的肿块，增强后显著强化。而且某A曾于2018年5月在本院做过肺部CT，当时右上肺没有病灶的。我们先来看这次的CT图像：

红色示病灶，绿色示病灶旁边有磨玻璃成分，但较为模糊；蓝色箭头示病灶与胸膜间有牵拉，但力度不太够。

以上诸图是纵隔窗

总体上感觉，病灶比较大，不规则，不是圆形或圆形生长，周围有模糊磨玻璃影（考虑炎性渗出性？），虽有胸膜牵拉，但力度不够；增强有显著强化。病灶明显却无明显临床症状，普通感染是不像的，要么是结核，要么是肺癌。但肺癌的话，在2年前没有，2年内长到这么大，恶性程度应该很高，但其纵隔淋巴结却没有明显肿大。而且病灶的边缘部分过于光滑，没有见到肿瘤的细毛刺，膨胀性也不够。整体看病灶有点像“腰子”形，弯弯曲曲的。所以我的感觉更倾向结核性。查了肿瘤筛查指标如下：

其中CEA是略高于正常。但这个不足以认定病灶是恶性。我建议其行CT引导下肺穿刺活检以取得病理依据。但某A因为打听来打听去，却比较抗拒。一是怕若是肺癌，穿刺导致播散风险（说明还比较了解的）；二是结核可有相关血化验检查（认识的医生告诉他的）；三是穿刺呀、检查呀，反正有东西在，还不如直接开刀后化验。本来把他联系好次日穿刺的，结果也没同意去穿。后来我与他家属及本人沟通了近半小时。我的意见是：1、这个病灶的影像典型，不像肺癌，虽不能排除，但同样不一定是，冒然手术不可取，如果开了是良性，不划算；2、进一步检查包括PET-CT、穿刺、结核相关检查等。但PET并不能完全百分之百定性，增强有强化下，估计PET也是SUV高摄取的，但炎性疾病也会摄取增高，何况要自费7500元，这钱虽然花得起，但获益有限，个人不建议；3、结核相关检查目前医院开展的包括PPD试验、痰找抗酸杆菌、T-SPOT以及结核抗体等，其中T-SPOT也是自费项目，要700块钱。从临床来看，若肺部不是活动性结核，痰菌阳性的比例极低，而且相关项目除了痰菌阳性都是间接的依据，如果PPD强阳性，T-SPOT也阳性，那还说可以试验性抗结核，若阴性同样不能排除结核；4、肺穿刺对于他的这个病灶来讲，风险低，准确性高，可获得直接诊断的依据，而且2天内就能出结果。真若穿刺示慢性炎（此时可能真是炎性，也可能是结核、肿瘤，只是假阴性），再来考虑T-SPOT、PPD试验以及PET检查等也不迟。所以我极力建议其穿刺，最后终于被说服，某A与儿子也知道我是真的这些方面都想到了的，而且综合考虑了时间效率、费用、风险等各方面因素。

穿刺活检后，结果还真是考虑结核：

我们有时候说不建议穿刺，有时候却极力建议穿刺，其实不是死板的教条，而是真的个体化考虑病情，而且综合为你考虑病情、时间效率、检查手术的风险、经济花费等各方面，期望是真正的以患者为中心！