肺癌诊疗指南又又又又更新了！
2020年CSCO非小细胞肺癌（NSCLC）指南已经发布，作为中国本土的肺癌诊疗指南，CSCO指南更贴近中国肺癌患者的治疗状况，也最能懂中国肺癌患者的需求。打怪模式再度升级，今天跟着科普君一起来看看吧！
1. 胸片可以用作肺癌筛查吗？
不能！
在新版指南影像和分期诊断部分中更新内容，增加“不建议通过胸部X片进行筛查”。那肺癌筛查到底用什么才可靠？指南中也给出了答案，高危人群应该使用低剂量螺旋 CT进行肺癌的早期筛查，并作为I级推荐。
2. 只有晚期患者才能用免疫治疗吗？
度伐利尤单抗：Ⅲ期肺癌患者，无论能不能做手术，都可以用！
度伐利尤单抗可作为同步放化疗后的巩固治疗，延缓疾病复发转移的时间！
对于不可手术的ⅢA/ⅢB/ⅢC期 非小细胞肺癌（NSCLC） 患者来说，含铂类药物的同步放化疗是临床治疗中的首选方式，基于PACIFIC的研究结果，2018年CSCO指南首次将免疫药物度伐利尤单抗放入指南，由于当时度伐利尤单抗在国内还未获批上市，仅作为2A类证据。
2019 年 12 月 9 日， NMPA （国家药品监督管理局）批准度伐利尤单抗在中国上市，这也是国内首个获批上市的PD-L1抑制剂。因此本次指南更新将度伐利尤单抗的治疗方案升级到Ⅰ级推荐，用于治疗同步放化疗后未进展的不可切除的Ⅲ期NSCLC治疗。
此外，度伐利尤单抗在可手术的ⅢA/ ⅢB(T3N2M0)期患者治疗中，也升级为Ⅰ级推荐， 用于无法进行根治性手术的肺癌患者同步放化疗后巩固治疗。
3. 如何判断自己是免疫治疗的适用人群？
既然局部晚期的肺癌患者可以用免疫治疗，那怎么才能知道自己能不能用呢？
两个指标可做预测：PD-L1 表达和肿瘤突变负荷（TMB）。
多项研究结果显示，PD-L1 表达与免疫检查点抑制剂疗效呈正相关。新版指南中对于不可手术Ⅲ 期 及 Ⅳ 期 NSCLC 患者的免疫组化检查中新增PD-L1 表达检测，并作为I级推荐（1 类证据）。对于同步放化疗后疗效不佳的局部晚期肺癌患者，可以通过PD-L1 表达检测来判断自己是否可以使用免疫药物来巩固治疗。
肿瘤突变负荷（TMB）也是预测免疫检查点抑制剂疗效。利用 NGS 多基因组合估测 TMB 是临床可行的方法。
4. 晚期EGFR突变的肺癌患者，一线用药可以选择哪些药物？
新版指南更新，EGFR阳性患者一线可使用的靶向药多达6种：
一代药：
吉非替尼（1A 类证据）
厄洛替尼（1A 类证据）
埃克替尼（1A 类证据）
二代药：
阿法替尼（1A 类证据）
达克替尼（1A 类证据）
三代药：
奥希替尼（1A 类证据）
其中，达克替尼一线治疗Ⅰ级推荐（1A 类证据）为新增内容，奥希替尼一线治疗由II级推荐升级至Ⅰ级推荐（1A类证据）。2019年8月31日，奥希替尼被NMPA批准用于EGFR阳性患者的一线治疗，至此针对EGFR突变的六个靶向药均已被NMPA批准用于一线EGFR突变阳性晚期NSCLC患者的治疗。肺癌患者用药的可及性将大大提高。
5. 晚期ALK融合基因突变的肺癌患者，一线用药有哪些？
新版指南更新，ALK融合基因阳性患者一线可使用的靶向药有3种：
第一代：克唑替尼（1A 类证据）
第二代：阿来替尼（优先推荐）
第二代：布加替尼（1A 类证据）
ALK融合阳性晚期NSCLC目前国内获批的药物有克唑替尼、阿来替尼和塞瑞替尼。其中，塞瑞替尼仅批准用于一代ALK抑制剂耐药后的二线治疗。由于阿来替尼一线治疗中位PFS时间长达34.8月，因此指南中将阿来替尼作为ALK阳性患者一线治疗的Ⅰ级优先推荐。
此次新增布加替尼（brigatinib）为ALK阳性患者一线用药，但由于布加替尼在国内还未上市，仅作为Ⅲ级推荐。
6. ROS1融合突变、 BRAF突变、 NTRK融合突变有药了吗？
有！
晚期ROS1融合突变的非小细胞肺癌患者可以一线选择克唑替尼，新增恩曲替尼（entrectinib）。
对于晚期BRAF V600E突变和NTRK融合NSCLC的一线治疗，I、II级推荐参考IV期无驱动基因NSCLC的一线治疗，科普君将在下文为大家讲解。
对于BRAF V600E突变，患者还可以选择达拉非尼±曲美替尼；NTRK融合突变可选择拉罗替尼（larotrectinib）或恩曲替尼。
7.靶向治疗耐药后需要二次基因检测吗？
需要！
有基因突变的晚期肺癌患者，在靶向治疗耐药后需要 “再次活检明确耐药机制”。
8. 靶向药物耐药后怎么办？
首先，要明确肿瘤进展的部位和进展类型。
药物发生耐药后的临床表现即为肿瘤发生了进展，指南中将进展分为寡进展或中枢神经系统（CNS）进展和广泛进展三个类型。寡进展或 CNS 进展是指局部孤立病灶进展或者中枢神经系统病灶进展；广泛进展是指全身或多部位病灶显著进展。
简单的说就是单个病灶发生进展或发生了脑转移，或是全身多器官发生的肿瘤进展。 进展的类型不同，选择的治疗方式不一样。
9. EGFR靶向药物耐药治疗怎么选？
对于寡进展或中枢神经系统（CNS）进展的患者：I级推荐为维持原来的靶向药物治疗+局部治疗，II级推荐为再次活检明确耐药机制后再次选择合适的靶向药物。
对于广泛进展的患者：使用第一、二代靶向药物一线治疗失败，这时需要二次基因检测，且分成两种情况，T790M阳性或T790M阴性。
如果有T790M阳性指南推荐首选奥希替尼，新增靶向药物阿美替尼。阿美替尼是中国首个第三代靶向药，已经获得NMPA批准用于用于存在T790M突变的经一代或者二代EGFR靶向药治疗失败的晚期NSCLC二线治疗 ；如果T790M阴性则采用含铂双药化疗±贝伐珠单抗（非鳞癌）。
10. ALK靶向药物耐药后治疗怎么选？
ALK抑制剂耐药后，可根据患者有无症状、转移部位及数目来综合选择后续治疗方案。
对于寡进展或中枢神经系统（CNS）进展的患者：可继续服用原来的ALK抑制剂维持治疗，并针对局部病灶进行治疗。特别强调的是若一线使用的是克唑替尼，可更换为阿来替尼或塞瑞替尼。
对于广泛进展的患者可选择布加替尼或劳拉替尼（lorlatinib）。
11. 无基因突变的晚期肺癌患者，还有选择吗？
此次指南更新，在无驱动基因突变的治疗部分，新增内容最多，治疗方式最多样化，这为晚期无基因突变的肺癌患者带来了更多的治疗选择。
晚期无基因突变的非鳞非小细胞肺癌患者一线治疗增加到6个：
(1)培美曲塞联合铂类+培美曲塞单药维持治疗
(2)贝伐珠单抗联合含铂双药化疗 +贝伐珠单抗维持治疗
(3)含顺铂或卡铂双药方案：顺铂/卡铂联合吉西他滨或多西他赛或紫杉醇/紫杉醇脂质体或长春瑞滨或培美曲塞
(4)不适合铂类的选择非铂双药方案：吉西他滨+多西他赛、吉西他滨+长春瑞滨
(5)帕博利珠单抗（K药）单药
(6)帕博利珠单抗联合培美曲塞和铂类
科普君要提醒的是，指南将帕博利珠单抗一线治疗升级至Ⅰ级推荐，其中PD-L1 TPS≥50%为1A类证据，PD-L1 TPS≥1%为2A类证据。 也就是说，无论PD-L1表达情况怎么样，都可以一线选择帕博利珠单抗单药治疗。
在二线治疗中，除了大家熟知的纳武利尤单抗（O药），阿替利珠单抗也加入到二线治疗的大家庭中。
晚期无基因突变的鳞状非小细胞肺癌患者一线治疗有5个：
(1)含顺铂或卡铂双药：顺铂或卡铂联合吉西他滨或多西他赛或紫杉醇或脂质体紫杉醇
(2)含奈达铂双药：奈达铂+多西他赛
(3)不适合铂类的选择非铂双药方案：吉西他滨+多西他赛或吉西他滨+长春瑞滨
(4)帕博利珠单抗单药
(5)帕博利珠单抗联合紫杉醇/白蛋白紫杉醇和铂类
此次CSCO内容的更新，从筛查、诊断到治疗方式都做了全面的升级，也更接地气。这么多新药新方法你都学会了吗？