关注病案首页中入院病情的填写

近期，我院病案首页质量持续向好，编码正确率和主要诊断选择正确率进一步提高。不过，在二级公立医院绩效考核首页上传的过程中，我们也发现了一些问题，比如入院病情漏填、病理编码和损伤中毒原因编码填写不规范等。

今天，我们重点说一下入院病情的填写，因其未来可能对DRG付费造成影响。

所谓入院病情，指的是对患者入院时病情评估情况。按照出院诊断在患者入院时是否已具有病情，分为以下几种：

（1）有：该出院诊断在入院时就已明确。

例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

（2）临床未确定：该出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。

例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

（3）情况不明：该出院诊断在入院时情况不明。

例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。患者合并的慢性疾病，经入院后检查新发现的应选择“3”（情况不明），例如：高血压、高脂血症、胆囊结石等，不能选择“4”（无）。

（4）无：在住院期间新发生的，入院时明确不存在该出院诊断。

例如：患者出现围手术期心肌梗死，住院期间发生的医院感染等。只有在住院期间新发生的情况，才能选择此项；住院期间新发现的慢性合并疾病，应选择“3”（情况不明）。

除特殊约定外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。

例如，糖尿病血糖控制不佳患者入院调血糖，住院期间发生坠床导致股骨骨折，股骨骨折诊断的入院病情为“4”，属于医院获得性问题，无论医疗资源消耗多大也不能作为主要诊断。

医院获得性问题不能作为主要诊断，除非该医院获得性问题通过临床循证医学证明是难以避免的（这句话一定要记住）。

例如，急诊手术后出现的并发症，入院病情同样为“4”，但往往是难以避免的，这时可以根据消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长的原则选择主要诊断。