刘渡舟经验集摘录〖咳嗽〗

咳嗽是临床上较常见的一种病症，是肺系病变的反应。无论何种病因，只 要它侵入了肺系或影响了肺气，皆可能导致咳嗽。咳嗽反映肺气的上逆，或者说是肺气的不降。但从病理 生理的角度来讲，咳嗽更是肺气在病因的影响之下的宣发反应。一般人都认为肺气宣发是单纯的生理现象， 是宣发五谷味，宣发卫气，使之熏肤、充身、泽毛，其实肺气亦能宣发进入肺系的邪气。在论述咳嗽发生 的机理时，人们之所以但言肺气不降，而不言肺气宣发，这或许是为了将病理反应与生理现象区别开来。 邪气影响于肺，导致肺气不降，既可以引起咳嗽，又可以引起吼喘，其间的病理区别是什么？这个问题古人一般未予阐明。其间的区别就在于：咳嗽是肺气能够宣发，或者说能够“上逆”，肺气是宣畅的，故咳； 如果肺气不畅，壅塞于胸中，欲宣发而不能，欲肃降而不得，这样就导致了喘的出现。这种病理生理的不 同决定了咳嗽与喘治疗方法的某些差异：治咳一般要顺应肺气的宣发，用药物宣散邪气，而不能逆其宣发 之势，一味地降逆止咳，若如此则抑制肺气，可能闭门留寇，遗人疾患。对喘证的治疗要亦宣亦降，调畅 肺气，从而使肺气得以正常地宣发和肃降，如此则喘逆可平。 治咳嗽要注意顺应肺脏的宣发之性，这一点是十分重要的。不过，更重要的原则是要消除引起咳嗽的病因。 治病必求于本，本就是引起咳嗽的病因：寒者温而散之，热者辛凉宣散，湿者芳化之，燥者润散之，各制 其宜。 人体正气虚弱本不会导致咳嗽，其所以咳嗽者，仍为有邪。惟其有邪，故咳；惟其正气不足，宣发无力， 故显示虚咳的特征，迁延不愈。此为虚实夹杂之证。从来咳嗽无单纯的补益之法，治虚咳也要于补益之中 并用消导，其道理正在于此，如加味救肺饮、参苏饮、清燥救肺汤等方剂皆是这一原则的体现。 刘氏对咳嗽的辨析十分精细。据临床观察，咳声表浅者病位浅，咳声深沉者病位深；干咳者病位多在于上， 痰嗽尤其痰量多者病位多在于下；白昼咳多者病位较浅，夜间咳多尤其是夜半咳多者病位较深。病位在上 者要注重用辛味发表药物辛以散之，病位在下者既要注重透散，同时也要化痰、理气。 刘氏在临床上常按如下几种证型辨治咳嗽：

（一）寒伤于肺其病因为外感寒邪，入侵肺系，临床特征为： 有一般的外感寒热、无汗、鼻塞、流清涕等症状，或无此类症状，也就是说或有表寒证，或无表寒证。重 点在于咳嗽，或兼喘息，痰呈白色，多清稀，口不渴，苔白，脉浮弦或紧，治之用杏苏散。如果兼有寒饮 停于肺中或停于心下者，治之用小青龙汤，可酌情加入杏仁、茯苓、射干等药；若寒饮郁久化热，兼见烦 躁或口渴，脉滑舌红苔水者，用张仲景小青龙加石膏汤法治之。

（二）热伤于肺风热犯肺而咳者，多见口干咽痛，咯痰不爽，舌苔薄黄，脉浮而数，或见有发热、汗出、 头痛等表热症状，治之用麻杏石甘汤或桑菊饮加减。内热致咳者，证见干咳少痰，或痰中带血，烦躁第三 卷５８口渴，尿赤便燥。其由木火刑金致咳者，患者急躁易怒，胸胁疼痛，脉寸口浮数或弦数，治之用泻 白散加山栀子、黄芩、枇杷叶、浙贝母、全瓜蒌；咽痛者，加射干；痰中带血者，加白茅根。若痰多稠如 米粥者，合千金苇茎汤；如果属于肝火犯肺者，合黛蛤散治之。

（三）湿伤于肺此种咳嗽临床所见较多，但人们对它的认识较少，古代虽然也有医家论述了湿邪致咳，如 《内经》即有湿咳的记载，王纶《明医杂著》里有咳嗽“……湿热则泻之……”的论述，但作为现代最为完 备的中医内科临床著作《实用内科学》里虽然有痰湿咳嗽的证型，但偏重于论痰，而略于论述湿邪咳嗽。 此型咳嗽的特点是咳嗽痰多，胸闷不饥，或见泛恶、咽痛，或见午后发热，口不渴，面色淡黄，脉弦细而 濡，舌苔白腻而厚。其中舌苔对于辨证具有非常重要的意义，但见舌苔白腻而厚，无论病程新久，亦无论 脉象如何，即可投以甘露消毒丹。如果湿重者，可以合三仁汤使用。关于甘露消毒丹，王孟英《温热经纬》 讲到其使用指征：“发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽痛，斑疹身黄，颐肿口渴，溺赤便闭，吐泻疟痢，淋浊疮 疡等证。但看病人舌苔淡白或厚腻或干黄者，是暑温热疫之邪尚在气分，悉以此汤治之立效；并主水土不 服诸病。”这一段论述足以说明舌象于此汤应用的重要性。刘氏用甘露消毒丹治疗湿热咳嗽的经验足补前人 之未备。如果属于内伤久咳，证见痰多色白、胸闷纳差、倦怠疲乏者，可用二陈汤加减治之。

（四）燥伤于肺其临床表现特征为发热微恶风寒，头痛，口渴，咽干，鼻燥，咳嗽少痰或干咳，尿少而黄， 舌尖边红，苔薄白而干，脉浮数、右脉大，治之用桑杏汤。如果干咳无痰或少痰而燥，甚或痰中带血，喘 息气急，胸胁疼痛，少气乏力，则用清燥救肺汤。