AC/A的定义和检查步骤
这个内容个人感觉上,AC/A在视光学课程体系中的位置比较特殊.这块内容与其他知识点有交叉,可能这是造成大家觉得它有难度的原因.
本次课的重点放在原理和计算公式的讲解上,对于AC/A的应用,临床上的老师和专家各有各自的判断方式和使用方法.希望大家今后的课程可以补充完善AC/A的应用实例。
首先给大家复习一下几个最常用的定义。
简单的说，我们评价晶状体屈光力的变化，会用到调节这个词.
评价眼球视轴的夹角会用到聚散，其中在聚散中，为了看清近处的物体，眼球向内转动，原本平行的视轴会出现夹角称为集合角，这个眼球向内转的过程称为集合或者辐辏。
同样的，眼球也有一定的向外转动的能力，成为发散或者散开。
希望大家注意一下这几个英文单词的区别，在一些中文文章当中，有时候会把集合和聚散混用。我们今天的课程当中，因为主要考虑的是眼睛看近物时候产生眼位变化，所以后面一律都只采用集合这个概念。
调节是眼球晶状体的形状的变化,所以改变了屈光度,集合是眼球向内转动,视轴位置的变化,这两种变化是联动的,但是有一定的单独的运动范围.也就是说,大部分情况下,改变了调节就会改变集合.有些情况下,比如-3.00D的近视眼不戴眼镜看书时候，就只用到集合，而不会用到调节，而远视眼看远时候不会用到集合，但是会用到调节。或者人为的进行干预测量,这些都会引起调节和集合的单独运动。
这里给出大家AC/A的定义的全称。可以注意一下C的含义，特指集合。
既然调节和集合是联动的，那么他们之间的联动关系是怎样的呢？如果一个人动用了1D的调节，会引起多少个棱镜度的集合？还是说每动用1D的调节，动用的集合量都会不一致，这里面有没有什么数学规律呢？有没有一个测量和计算的方法让我们知道调节和集合的这个联动比例呢？这就是AC/A的定义的含义。
这里给出的正常值的范围，也有文献提出是4△±2△/D。与正常值相差过大，就会引起潜在的问题。
在视觉系统中，会出现很多调节和集合不匹配的现象，比如如果视觉系统的AC/A比值不适当，会给视觉健康带来一系列问题。
所以，AC/A对于眼位异常、双眼视异常、屈光不正的诊断和矫正有重要的指导意义。
AC/A的检查步骤
我们在做任何检查的时候,会选择一个初始的起点,比如老视检查,就要在矫正屈光不正的基础上进行.那么在测量AC/A时，也需要一个测量的起点，也就是初始值。那怎么寻找这个初始的位置呢?
理想状态下，我们在看固定目标的时候，眼位会保持在一个已知而确定的位置。但是，实际状态中,如果打破融像后，我们会发现不是所有人的眼位都会在这个理想位置。这种情况，在无融像需求时，两眼视线不对准视标的眼位就称为隐斜。那么对于AC/A,我们就把这个初始值规定在了打破融像时候的眼睛视轴的位置，我们把这个位置称为隐斜视，实际上这个位置才是注视某固定点,但是又无融像需求时候的眼球最放松的位置。
这个隐斜视的眼位在远用和近用时有很大区别，我们通常是用棱镜度来进行定量衡量。所以测量AC/A实质上测量的是固定注视点后,调节引起的眼位的改变。这也就是AC/A在实际操作时，需要进行眼位测量而不是调节或集合的测量。而这个眼位的测量，我们通常称为隐斜视的测量。
测量隐斜视眼位的方法多种，AC/A比值只是需要引用这个测量的结果进行计算，这里就不赘述测量的详细步骤。各种操作参考书上都有这几个常规方法的介绍。
这是AC/A的梯度法检查步骤，其中要求做两次近隐斜检查。我们要用到的是检查的结果
接下来我们看一下如何理解计算公式.
我们看公式1，从上一张的ppt里面的步骤2和步骤4，就可以分别得出两个近隐斜视的数值，这个数值的差值去除以给与的调节刺激的差值就是AC/A的数值。我这里给出的是标准公式，实际上，这个调节刺激的差值就是我们步骤3里面所用到的1.00D透镜。
所以实际操作中，如果我们只改变1.00D的调节。公式2看上去就非常简单了，就是两次隐斜视测量结果差值，因为除以1等于没有变化。
那请大家注意的是，隐斜视的测量结果在计算中是有符号的，通常我们记录为：内隐斜为正值(+)，外隐斜为负值(-)。
接下来我们看一个例题：代入公式非常简单。
实际操作中可以迅速口算得出结果。
这是AC/A的计算法检查步骤。
其实这也是两个隐斜视检查。但是区别在于，步骤2是远隐斜检查，步骤3是近隐斜近。然后计算两者的差值。请大家注意检查时的距离。
公式1是计算性AC/A的标准公式
集合需求＝PD（cm）/视标距离（m），从右下角图上可以看出Ca就是集合角的大小。
H我们称为生理性外斜，表示临床上将实际集合低于集合需求的现象。也就是说实际状态和理想状态之间是不一致的，那么这个不一致的量一个通常是外斜，另一个，它的计算结果就是远近隐斜量的差值。最后那个A是d的倒数，也就是测量时候的近用注视距离的倒数。我们通常用的近用注视距离是40cm,也就是说A相当于一个固定值2.50D。
这里补充说明一下，有一个计算精度的问题，因为理论上集合需求＝PD（cm）/视标距离（m）。但是我们实际计算的有效距离应该是视标到眼球转动中心的距离，而ppt上面换算的是视标到眼镜平面的距离。
而通常来讲，我们习惯认为眼镜平面到眼球转动中心的距离约等于2.7cm。所以除非用原始公式：（近距离聚散需求+近距离隐斜视-张力性集合）/调节需求，才能相对更精确点。也就是如果想要更精确的结果，在d的距离上，我们需要增加2.7cm。
根据公式1，我们看到很多数值需要代入和计算，经过合并后，我们得出公式2，这个公式2只要把几个测量值直接代入即可使用，非常方便。使用的时候要注意的是瞳距和近用注视距离的单位。两者如果算错，答案将谬之千里！！
我们这里也给出一个例题。基本上也是简单的代入公式即可，注意内外隐斜的符号表示。
给大家分别两个例题做一下计算，答案在旁边。可以自己参考练习
最后这两种AC/A的计算都是常用的，两者的关系通常上，我们计算性AC/A比值比梯度性AC/A比值偏大。因为计算法会改变距离,从6m到40cm，容易引起近感知调节。而梯度性AC/A固定了注视距离(40cm)，两者测量结果不会引起近感知调节。
另外梯度性AC/A值直接显示了附加镜片对隐斜视角的影响，计算简单直观，临床实用性较高。
至于两种方法的常用性，我查了文献和一些书籍表示临床上各有使用的习惯和想法，这里就不多赘述了。
除此之外，也有文献会用其他的比如直接用三棱镜或者同视机等进行测量隐斜来做AC/A计算。
本人临床经验不足，仅在此对基本的原理和计算进行浅谈。希望各位专家能进一步分享AC/A的临床应用。今天的课程到此为止，谢谢大家。
补充：很多同学会说隐斜检查的操作步骤很难，做AC/A的话，还要做两遍，还要计算，几个联系起来就比较混乱了。其实在AC/A的课程中，大家不要把关注点放在隐斜视的测量步骤上，我们要用到的只是一个结果。就像文章最后提到的，也有很多医生临床上就会用各种方法去测量隐斜视值。在AC/A中，只要得到我们要的，能用来计算的初始值和诱发值（计算法中可以把远隐斜看成初始值，近隐斜看成诱发值），就可以了。至于隐斜视步骤怎么做，只要是学习了斜视方面的基础课程，相信大家都会掌握的。