临床笔记 | 瞳孔观察的方法和临床意义
自然光线下：嘱神志清楚患者目视前方，对不能配合的患者，观察者可用一手拇指和食指将患者上下眼睑分开，观察患者瞳孔是否等大，形状是否等圆。
直接对光反射：嘱患者目视前方，观察者一手持手电筒从外向内移动照射，观察瞳孔受到光线刺激后的反应（灵敏、迟钝、消失）。移开电筒后观察瞳孔是否迅速复原。
间接对光反射：嘱患者双眼睁开，两眼之间用手遮挡，用手电筒从外向内照射一侧瞳孔，同时观察另一侧瞳孔的对光反射。
瞳孔变化是临床护理的一项重要观察指标，有助于昏迷、惊厥、休克、中毒等患者的病情判断。尤其是对颅脑病变的患者，可以判断颅内病变的部位。动态、及时、有效的观察瞳孔变化，不仅可以发现疾病的先兆，抓住最佳救治时机，而且可以预防并发症的发生。
01
01观察瞳孔的方法
自然光线下：嘱神志清楚患者目视前方，对不能配合的患者，观察者可用一手拇指和食指将患者上下眼睑分开，观察患者瞳孔是否等大，形状是否等圆。
直接对光反射：嘱患者目视前方，观察者一手持手电筒从外向内移动照射，观察瞳孔受到光线刺激后的反应（灵敏、迟钝、消失）。移开电筒后观察瞳孔是否迅速复原。
间接对光反射：嘱患者双眼睁开，两眼之间用手遮挡，用手电筒从外向内照射一侧瞳孔，同时观察另一侧瞳孔的对光反射。
02
引起瞳孔改变的原因
脑缺血缺氧
广泛性的严重颅脑损伤
脑疝
中脑病变
脑桥损坏
原发性的延髓、颈髓病变
03
观察瞳孔变化的临床意义
定位，根据瞳孔变化可初步确定病变部位。
双侧瞳孔散大，直接和间接对光反射消失，伴视力完全丧失，神志清楚，表示双侧视神经受损，见于视神经炎、多发性硬化等。
双侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，伴有昏迷，表示中脑动眼神经核受损，小脑扁桃体疝，见于颅内压增高症及临终前。
一侧瞳孔散大，直接和间接对光反射迟钝或消失，若神志清楚多表示动眼神经损害，伴有昏迷以及对侧肢体瘫痪者，表示中脑损害。
一侧瞳孔散大，直接对光反射消失或间接对光反射存在，常伴有视力障碍，表示原发性视神经损害，见于原发性视神经炎。
一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，伴有意识障碍者，表示颞叶沟回疝。
双侧瞳孔缩小，表示大脑皮层和脑干的损害。见于药物中毒（如冬眠灵、巴比妥类、抗精神病、抗癫痫药物）、流脑、蛛网膜下腔出血、脑室或桥脑出血。
一侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，表示动眼神经受到刺激，应注意区别是单侧瞳孔缩小还是对侧瞳孔扩大。
一侧瞳孔缩小，对光反射灵敏，表示颅底损害，并波及颈动脉周围交感神经丛。
双侧瞳孔不等大，时大时小，左右交替，形状不规则，表示脑干病变，尤其是中脑受损明显。几种疾病的瞳孔改变。
04
不同部位颅脑疾病的瞳孔变化
小脑幕切迹疝：患侧动眼神经受刺激→患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝；病情进展，患侧动眼神经麻痹→患侧瞳孔逐渐散大→直接间接对光反射消失，眼睑下垂，眼球外斜。脑疝进行性恶化→对侧动眼神经因脑干移位受到推挤→相继出现双侧瞳孔散大固定，对光反射消失。
大脑颞叶沟回疝：先在小脑幕切迹处压迫动眼神经→瞳孔先缩小，光反射迟钝→瞳孔散大，光反射消失。
中脑肿瘤压迫动眼神经：一侧瞳孔散大，眼睑下垂，外斜视、复视、调节反射消失。
颅底脑膜出血：刺激动眼神经→一侧瞳孔缩小→霍纳氏综合征：瞳孔缩小，眼裂变大，眼球内陷，上睑下垂，患侧面部无汗。
癫痫：发作时，瞳孔扩大，对光反射消失；发作后瞳孔大小以及对光反射可以恢复正常。
吗啡、有机磷中毒：针尖样，小于1 mm。
颅脑外伤：先缩小，后散大，常预示病情加重。
死亡前的瞳孔状态：瞳孔散大、固定、光反射消失。