【刘方柏】常用经方在涉肾疑难证中的巧用（三）
三、巧用经方
第三个问题我讲一讲巧用经方，什么是“巧用”？
如果我们按照刚才讲的道理来辨析涉肾疾病，这必然会拓展我们的视野，在遵循条文方证对应的同时，挑出条文，寻找潜藏在文字背后对涉肾疾病具治疗作用的经方，如果这样，就会有不少看似跟条文无关，却被选出治疗肾病的经方。比方说：
肾炎夹虚而肿者，防己黄芪汤可以用；
肾炎之夹热而肿者，可以用越婢加术汤；
小便不利，因血热瘀积者，可以用当归贝母苦参丸；
小便不利，并见发热无汗，可用麻黄连翘赤小豆汤……
这些就不是条文用于治肾病，而是我们通过条文背后意义的理解来治疗肾病。不仅如此，我们还可以依据经方的道理，进行组合化裁经方，疗效堪比于由经方化裁的一些时方。
我们大家比较熟悉的，比方：
钱乙的六味地黄汤，它是在八味丸的基础上去掉肉桂、附片，这是很有名的，后来加菊花，就形成了杞菊地黄丸；
加知母、黄柏就变成知柏地黄丸；
我们再加五味子就变成都气丸；
都气丸再加麦冬就变成八仙长寿丸；
以及张景岳在八味丸的基础上演变出的左归饮、右归饮；
以及济生方，所谓的“十味丸”，在八味丸的基础上加上鹿茸、五味子……
我们可以把这些视为经方的变通使用。这样呢，我们就会大大拓展经方用于治疗肾病的机会，我们把这些用法叫做“巧用”。
（一）虚劳之治重在肾
那么，又如何“巧用”呢？我们现在从6个方面来举例，第一个呢，就是虚劳之治重在肾。这个虚劳呢，它本身是一个大病，从《素问》提出“五劳所伤”之后，《难经》十四难又提出“论损至脉病证和治法”，张仲景在《金匮要略》当中更立了虚劳专篇，后世呢，为了与“痨瘵”，就是肺结核，以及互相染疫的“骨蒸”、“传虱”等劳损相区别，将气血脏腑亏虚的称为劳损，就是没有病字框的那个“劳”，劳损是一个顽疾，它变证多端，临床有很多兼证，牵涉到很多脏腑，虽然如此啊，但是有一点是最根本的，那就是必然已经撼动了根基。所谓撼动的“根基”，就是肾中的真阴真阳，就是说劳损之重症必然已经从气血亏虚发展到了真阴真阳的亏耗。这个时候如果我们仅仅去补气养血，那是不会有效果的。上午仝教授也讲了一个病例，补气养血，治了几年都没有效果。这类病人，往往症状很多，他讲起来就没有停，我们这时候就应该抛开纷繁芜杂的情况，抓主症，如果跟着病人跑，每一个症状都重视，那你根本理不出头绪的，最后连患者自己哪里不好也表述不清了。汪绮石有一本书叫做《理虚元鉴》，他讲：“肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为一身之根。”这是没错的，但是治疗上，他主张治脾，我个人认为治脾仍然是隔靴搔痒，没效的，抛开这个准则性的东西，就是要创新！那就是直接填精补肾，补益真阴真阳，只有这样，才能收到效果。这样的治疗，才能起到一个“固根基而救枝蔓，添油膏以挽残灯”的作用。一棵树，如果长得不好，你无论怎样营养枝叶都是解决不了问题的，只有顾根才能使它长得更茁壮。油灯要灭了，你怎么挑拨都没有用，只有加油才能使它更亮，这就是固本之治。在临床上，我们很容易误入歧途，比方说，总是去补脾啊、补气血啊，最后也不见疗效。
我治疗过一个女性，她是17年前生了小孩后，由于大出血，就会时不时的昏迷。她那个昏迷是说昏就昏，一下就倒下去，几分钟过后才能够恢复，开始家里的人挺怕的，后来呢，她这个发展就加频了，因为是农民啊，家里又没有钱，就东一下、西一下的治疗，找个什么民间偏方啊，也不是很积极的治疗，没效。后来她发病前会有心慌、心跳，然后开始冷汗淋漓，有点像低血糖，随后就感到视物昏花，她就知道马上要倒，然后一下倒下去就昏迷了，昏迷醒后啊，她是眼睛也难睁开，也不愿讲话，需要好几天才能够慢慢恢复。以后每月都要发，17年啊！这个病人都没好。后来找到我那里来，我就问她全部的情况，我说这就是挺简单的病，就是个虚劳。关键是这个病是要坚持治疗，我辨证就是精血亏虚，脑失所营，清窍失养，神无所依，治疗用斑龙丸、河车大造丸、归脾汤加减，这个斑龙丸呢主要就是鹿茸一类的补益药，这个病人自从吃了药以后，就没有发过。我叫她坚持吃，我说虽然你家里面困难，但是你这样下去呢，既不能干活，又要给家里面增加负担，同时其他的治疗也没效啊！不也花了很多冤枉钱吗！因此这个你得坚持。由于效果比较好，所以这个病人还算听话，大概1个月过后，她能够爬4楼，随便走动，没有再发过，然后又坚持吃3个月，完全康复。
再一个呢，一个姓白的年轻女子，她开始是头昏，走路不稳，后来发展到站立不稳，走路好像踩棉絮一样，她就在省里一个大学的附院治疗。这就是痰湿啊，神疲懒言，声音低细，脉濡，苔白。这是痰湿内阻清阳闭络，水泛作眩，挺简单的，我用一个半夏白术天麻汤加枳实、姜汁，这个病人很快就好了。但是有一个问题解决不了，她的耳朵鸣响，好像过火车一样，同时头顶疼痛，一痛就发热，这个病人再度要求治疗，我考虑这个病属于什么？它是水饮虽然消退，但是现在命门火势衰微，前人讲“肾阳贵潜降，损则反上游于上”啊，这个肾阳不能潜降，于是我改用金匮肾气丸，这个病人服10付后，头痛止了，也不发热了，就是早上有空气不足的感觉，还有动则气短的症状，这是肾气虚陷，虚浮无依的表现，改用都气丸加紫河车，调治半个月，痊愈了。那么调补肾精、肾阳，这里有一个重要的问题，那就是必须用鹿茸、紫河车、狗肾、海马、虫草、蛤蚧、龟板这类药，所谓血肉有情之品啊。这是《内经》上讲的：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。”这个治疗原则决定了我的方药。在这类情况下呢，如果我们单用草木类的药，那是不会收到很好效果的，必须要用这些血肉有情之品。尤其是鹿茸，它既能够补肾阳，又能够填肾精；紫河车治男女一切虚损、虚劳、神志恍惚，它能够补气补精，安心养神。所以你就是方用好了，没有挑好药，也不一定有效果的。
（二） 震颤治疗不忘因
震颤治疗不忘因。这个震颤病证很多，《内经》讲“诸暴强直，皆属于风。”从肝论治，这是对的。但是有一种，这个抖颤啊，《伤寒论》第82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”这是另外开一个门路啊，这种抖颤多与其他症状同时出现，它又不是帕金森那类的老年性震颤，那类震颤的时间比较长。因此来看病的时候呢，我们很多人没有注意到这个症状，但是临床这类病人其实是很多的，只要我们抓住两个特异诊断指标，就能够辨证准确。他走路不是那种如坐舟车样的眩晕，也不是那种如踏棉絮的虚眩感，而是全身感到抖动、手抖、心里面颤动，好像站着要倒一样的感觉。这个是肾阳亏虚，水气内动，于是我们就用真武汤治疗。如果再见到病人某一处肌肉跳动，他会告诉你：“我这一块肉跳动啊，头眩，恍恍惚惚的。”这个时候用真武汤两剂就能奏效，而且疗效是很可靠的。
我曾经治疗一个王姓女子，她在北京，是由于过敏，身上长了大片的红斑，气闭啊。她所在京城的某一个医院就给她输大量的激素，症状当然就控制了，但是此时手抖颤，心里面颤。颤到什么程度呢？颤到根本不能用筷子，不能吃饭。她在北京治疗没有什么效果，她又跑回来找我看。我一看这情况，这不正是“头眩，身瞤动，振振欲擗地”吗！然后开了一个真武汤加桂枝，桂枝可以平冲啊，两付过后症状大减，服完3付后，这个手全部不抖了。而且这类的病人表述症状可以说是相当重复的，你只要抓住她这几点，她只要讲这里，你可以不顾其他的，就用这个方。这时候我们不能被其他的症状所掩盖或者所左右。
你比方说我治疗又一个病例，他是感冒2个多月，然后开始后背发凉，同时出虚汗，一方面是夏季，这个汗在身上淌啊，滴滴答答的，而身上不定处有肌肉跳动，心中阵阵发慌，双手抖动，走路不稳，呵欠连连。这个病人我们可以作很多诊断。我们可以把它作为感冒日久，卫气失于固摄的汗证，对吧？也可以考虑是暑邪为患，暑邪的一个特点就是夹湿，另一个是耗气，这又是夏天，暑邪为患啊。我前面讲的背心寒冷，长期就那一团冷，还可以考虑痰饮。但这个病我把它全部排除，就按“头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”来治，还合方桂枝加龙骨牡蛎汤，这个病人服完很快就好了。
有人讲啊中医不能够重复，这个说法是不对的，中医完全能重复，关键是它不是病的重复，它是证的重复，这是一种更高级的重复。你只要有那个证，方子怎么不能重复啊？“太阳病头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”这太阳病的麻黄汤八症，不要说八症，见到六症，你用就没有不见效的。怎么不能重复啊，是吧！少阳病“口苦，咽干，目眩，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，往来寒热，胸胁苦满……”你见到这几证当中，见到一证、两证，你用绝对有效，怎么不能重复啊？你看用有没有效！张仲景用词非常准确，他这个描述那是绝对惊人的啊，你看桂枝汤“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热”，这个描述简直是再准确不过了，关键问题我们是要把证辨出来，你自己没抓住证怎么重复啊？那肯定就没效。
刚才这个出汗的病人好了以后，还是觉得口里边黏，有很多黏涎，我又加了半夏和陈皮。这里我们就要讲一个新的问题了，半夏、陈皮在这个方当中啊，结合真武汤和桂枝龙牡汤，实际上是加了一个二陈汤。这是我们这个流派一个重要的理论，那就是复方加减。什么叫复方加减呢？不是加一味药、两味药，而是通过加一味或者减少一味、两味药就成了一个新的方，比方说脾虚腹胀的病人我们用厚朴生姜半夏甘草人参汤，那么只要有嗳气我们就再加入旋覆花、代赭石，这就合入了旋覆代赭石汤。那旋覆代赭石汤主证之一是什么？噫气不除，对吧？那么只要有噫气不除我们就加这两味药。又比如，《伤寒论》上的桂枝加附子汤和桂枝附子汤，这看起来是一样的，桂枝加附子汤那是桂枝汤当中加附子；桂枝附子汤那是在桂枝汤当中去掉了白芍，再加大桂枝和附子的用量，那就变调和营卫为振奋阳气而除寒湿了。那么为什么去掉一味白芍就会这么神奇呢？它是因为去掉了一个方。去掉了个什么方呢？去掉了个桂枝汤的基本方，桂枝汤是由桂枝甘草汤、芍药甘草汤两方合成的。桂枝甘草汤它是辛甘化阳，芍药甘草汤它酸甘化阴。于是这个桂枝汤就有了辛甘化阳和酸甘化阴的作用。那么这里只需要去掉白芍就去掉了它的酸甘化阴。于是它就变成专门振奋阳气除寒湿了，就这么神奇啊！这就叫复方加减。
我再举一个例子，就是最简单的四君子汤。如果遇上了中阳虚的，或者有便稀、腹泻的，我加上一味干姜，这就加了两个方进去，一个就加入了甘草干姜汤，一个就加入理中汤。理中汤术姜参草嘛！因此我们认为它能够起到健脾温中的作用，不是因为干姜而是理中汤，这就叫从复方角度加减。我们加一味药、减一味药都不是单从这味药考虑，而是加了一个复方进去。可以把有可能产生副作用或者不是很恰当的药减掉，实际上等于是减掉了一个复方，这是从复方加减。这个我曾经做过研究啊，就像用词一样，我们“春天”两个词素，对不对啊？它通过不同的组合，那就是完全不同的内容啊。一个“春”字它会有很多含义，你组合稍稍搭配一下啊，药就更是这样了。所以我们一个重要的学术观点，就是从复方角度进行加减。
我认为，仲景遣方用药时是运用这种方法的，很多都运用这种方法啊。发扬这种方法有两大意义。
第一，是始终抓住病机，始终着眼的是病机，我常讲一个病你要认真的治疗，如果病机诊断没有出来前，你那个治疗肯定是不对证的，起码说不是很贴切的。这个复方加减就可以紧紧地抓住它的病机而不是它单个的症状，防止滑入到对症治疗这个低水平的治疗层次上。当然《伤寒论》有很多是对症治疗的条文啊，但是那都是对症状的加减啊。它是在病机基础上，在这个方的基础上再加某一味药，那是针对某一个症状，这是有的。但是如果我们从整体上滑落到对症治疗上，没有病机诊断，不针对病机来治疗，那肯定是一个低水平的治疗啊。
第二，复方药它不是单味药作用的相加，方剂当中隐含的作用还有很多密码啊！我们今天研究中医，那不是基础研究当中某一个药，主要是研究方剂啊。方剂很多密码我们没有破解，我们从复方角度用呢，虽然没有破解密码，但是我们能够从虽未能破译却能够不失其真地发挥方剂固有作用的这样一个角度考虑，我们没有破解，就按没有破解去搞，就按方剂来加减。我们不明白那些密码，但是我们不失掉这些密码啊！所以从方剂的角度进行加减。我这里就加两味药，这病人呢后来恢复挺好的啊。