原创 郑家本 马派传承 2018-02-26验案交流慢性乙型肝炎(重度)案

验案交流(17)

原创 郑家本 马派传承 2018-02-26

验案交流

慢性乙型肝炎(重度)案

【病案】张某,男,53岁,企业家。2010年12月24日初诊。

患者患乙肝13年,长期嗜酒及膏梁厚味,已连续治疗10余年,近期住四川省某三甲医院诊断为慢性乙型肝炎(重度)、脂肪肝、肝硬化,经病友介绍家本先生诊治。现症见:面色黧黑,形体较胖,神疲乏力,情绪低落,睡眠不宁,性欲减退,不耐劳作,胁肋疼痛,右胁积块(肝脏肋下2 cm触及,剑突下3 cm触及)、按压疼痛加重,齿龈出血,大腹便便,腹胀纳呆,下肢浮肿,大便稀溏,小便微黄,舌黯红、苔薄微黄,脉沉涩。B超:肝包膜欠光滑,实质回声粗糙、不均匀,可见散在分布稍高回声结节,较大约1.0 cm×0.9 cm,形态欠规则,边界不清,内回声欠均匀,门静脉主干增粗。肝功:丙氨酸氨基转移酶798Iu/L(参考值<55 Iu/L),门冬氨酸氨基转移酶410 lu/L(参考值<49 lu/L),AST∕ALT 0.51;总蛋白(T/P)78.9 g /L(参考值60.0~83.0 g/L),白蛋白(ALB)33.7 g/L(参考值35~55 g/L),球蛋白(GLB)45.2 g/L(参考值19~34 g/L)、白球比例(A/G)0.75(参考值1.20~2.50)。甲胎蛋白144.90ng/ml(参考值<8 ng/ml)。乙肝大三阳,乙肝病毒DNA实时荧光检测 2.05E+05copies∕ml。此乃酒湿中阻,土壅木郁,肝气不疏,肝郁日久、脾失健运,气滞血瘀之“肝积”。治以疏肝理气,益气健脾,活血化瘀,消癥散积,拟强肝汤(自拟经验方)。

处方:黄芪30g,炒白术15g,防风10g,柴胡15g,赤芍30g,枳实15g,丹参30g,制鳖甲30g(先煎),土鳖虫10g,桃仁10g,酒大黄3g,三七粉10g(冲服),半边莲15g,灵芝10g,虎杖15g,甘草3g。7剂,水煎服,每日1剂。嘱忌酒、少食肥甘之物。

2011年1月3日二诊:胁肋疼痛减轻,疲乏有改善,纳增,余症同前。效不更方,黄芪加至60g,水煎服,每日1剂,嘱连续服30剂(因工作繁忙,不能定时复诊)。

2月5日三诊:神疲乏力、情绪低落、睡眠不宁、不耐劳作、齿龈出血,均有好转,胁肋疼痛已止,腹胀已除,下肢浮肿已消,舌黯红、苔薄微黄,脉涩。宗原方加枸杞15g、山药30g、黄精30g。每日1剂,连续服30剂。

4月6日四诊:面色转红,余症均好转,舌黯红,脉沉弦。B超:肝包膜欠光滑,实质回声粗糙、不均匀,可见散在分布稍高回声结节,较大约0.6 cm×0.4 cm,形态欠规则,边界不清,内回声欠均匀。肝功:丙氨酸氨基转移酶110 lu/L(参考值<55 lu/L)、门冬氨酸氨基转移酶57 Iu/L(参考值<49 Iu/L),AST∕ALT 0.52;总蛋白(T/P)70.1 g/L(参考值60.0~83.0 g/L),白蛋白(ALB)31g/L(参考值35~550 g/L),球蛋白(GLB)39.1 g/L(参考值19.0~34.0 g/L),白球比例(A/G)0.79(参考值1.20~2.50)。甲胎蛋白45 ng/ml(参考值<8 ng/ml)。乙肝大三阳,乙肝病毒DNA定量2.0E+05copies∕ml。肝功好转,患者增强了病愈的信心,更加主动配合治疗。宗强肝汤加减,每周5剂,嘱连续治疗,按嘱连续治疗十个月。

2012年3月11日经四川某三甲医院复查,B超:肝包膜尚光滑,实质回声增强、不均匀,可见散在分布稍高回声结节,较大约0.3 cm×0.4 cm,门静脉主干未见增粗,内未见异常回声充填。肝功:丙氨酸氨基转移酶25 lu/L(参考值<55 lu/L)、门冬氨酸氨基转移酶24 Iu/L(参考值<49 lu/L),AST∕ALT 0.96;总蛋白(T/P)76.2 g/L(参考值60.0~83.0g/L)、白蛋白(ALB)49.2 g/L(参考值35~550 g/L)、球蛋白(GLB)27.0 g/L(参考值19.0~34.0g/L)、白球比例(A/G)1.82(参考值1.20~2.50)。甲胎蛋白2.49 ng/ml(参考值<8 ng/ml)。乙肝小三阳;高精度HBV病毒载量(HBV-GJ)扩增阴性。患者面色红润,神清气爽,寐宁纳佳,胁肋已不疼痛,右胁积块已消失,二便正常,已能胜任繁忙工作,性欲恢复正常,舌红苔薄,脉弦。嘱每日三七粉10 g,分3次服。嘱定期复查肝功,继续忌酒,少食辛辣及膏梁厚味,注意劳逸结合,加强健身锻炼。

随访2年,2015年3月11日经华西医院复查,肝功及其检验指标均全部恢复正常,面色红润,精力充沛,身心健康,2014年秋天还获得上海某高尔夫球竞赛奖励。

按:乙型肝炎乃西医病名,西医辨病,病位在肝,但不等同于中医藏象中的肝。本例确诊为“乙肝”,四诊合参,属中医“肝积”范围。肝积,指因多种原因导致的肝络瘀滞不通,肝体失去柔润,疏泄失职。临床常见:右胁痛,腹胀纳差,或兼有乏力、出血、腹水、下肢浮肿等症,颇似现代医学所指的肝硬化。肝积以慢性肝炎或酒精性肝硬化所致较常见。该患者因长期嗜酒及膏梁厚味,酒湿中阻,土壅木郁,肝气不疏,血行瘀滞所致,故拟强肝汤治以疏肝理气,益气健脾,活血化瘀,消癥散积。其方由四逆散、玉屏风散、下瘀汤三方之合方,再加灵芝、制鳖甲、丹参、三七组成基本方(方义详见本书经验方“强肝汤”条)。该例经守方治疗一年余,肝功、蛋白倒置及甲胎蛋白恢复正常;高精度HBV病毒载量(HBV-GJ)扩增阴性;临床症状消失。慢性病效不更方,守方治疗,值得关注。家本先生认为,本验案除药中病机之外,守方治疗年余,是获良效的主要经验。

川渝夔门郑氏温病流派第三代传人郑家本主任中医师、第四代传人郑丽副主任医师,供职于四川省中西医结合医院。(病案由郑丽整理

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