李达：创“和血疗法”辨治血液病经验，与您分享
——以[“和法”方药辨治血液病经验]发表在国家一级核心期刊《中医杂志》2012年第8期。
补益法、活血法、解毒法等方药施治于血液病，确有临床效果，然而，针对疑难、复杂的病证，临床效果远不令人满意，开拓新的治法方法，确系必要；笔者从事中医药治疗血液病25年余，师从著名中医血液病专家梁冰教授与京城名医薛伯寿教授，秉承梁老从肝论治血液病与薛老“和法”辨治内科杂病经验，在传统治法施治基础上，探索“和法”方药辨治血液病，尤其是新的领域如骨髓移植及其相关并发症，难治性血液肿瘤，难治复发与激素依赖性紫癜等，逐渐积累经验，获得较好效果，特此总结“和血疗法”临证心得，与同道分享。
1 调和肝脾法防治骨髓移植相关并发症
骨髓移植是根治血液肿瘤最有希望的疗法之一，移植相关并发症的良好防治是移植成功与否的关键，对于这一领域，中医药如何介入，古籍缺乏可供参照资料，现今鲜有藉以借鉴经验，需要开拓探索。
移植前的预处理施以放疗、化疗等以清除病患骨髓（简称“清髓”）与免疫系统，常见不良反应系胃肠反应、肝静脉闭塞综合征，清髓后血象之显著降低等等。预处理所致造血、免疫清除的中医认识：放化疗系“温毒、药毒”类邪毒，极度伤及与“精”、“血”相关脏腑，诸如肾、肝、脾（胃、肠）等，“肾藏精、主骨生髓”，“肝藏血、主疏泄”，“脾统血，主运化”；又“肾为先天之本、精血生化之源”，“脾为后天之本，气血生化之源”，预处理所致“肾”失生髓而骨髓枯竭、精血劳伤，即“清髓”状态；“脾”失化生、胃失和降则气血亏虚，肠胃不和等；造血“清除”而精血不足，肝肾亏虚，肝乃“体阴而用阳”，体阴亏虚，用阳失司，则肝失疏泄，除肾虚外，常见肝郁脾虚，肝脾不和，胃肠失调，机体处于因虚而致“失和”状态。
故此，预处理结果之一：“温毒、药毒”邪毒以毒攻毒，获杀伤骨髓中肿瘤细胞之效而疗“疾”，之二则是毒邪伤正所致“劳”损与失“和”。
依中医理论对造血干细胞移植的诠释，结合临床症候表现，探讨其病机本质乃“邪毒”伤正，进而“失和”；为谋“以脏补脏”，使异己之物（供者造血干细胞，即移植物），更好崁入而达补己虚损之效，需要调和异己，何况，清髓有望精血有形之品填补，而失和态势则需调理，自拟调和肝脾方予以介入造血干细胞移植过程施治，以期提高疗效。调和肝脾方以小柴胡汤为主化裁而成，小柴胡汤源于张仲景《伤寒论》，其功效在于和解少阳、扶正祛邪、和胃降逆，是和解的代表方剂，临床应用广泛。近年研究发现，小柴胡汤具有免疫调节作用，被认为是一种生物反应调节剂，越来越引起重视。临床应用，常常联合平胃散，或六君子汤加减，共奏疏肝和解、健脾和胃之效。
病例举寓：肝静脉闭塞综合征治验
张某，男，44岁，2008年4月发病，确诊为多发性骨髓瘤 IgA型 III期 A组。
2008年10月行VAD+CTX动员化疗，11月7日惠尔血（G-CSF）动员，11月
12日采集造血干细胞并于当晚行Bucy+TBI预处理，11月15日回输干细胞。移植后+9天造血重建。
移植后+17天，患者血小板下降；移植后+18天，发热，T 38.3度，伴恶心、腹胀、纳差、厌油，呕吐胃内容物三次。查体：腹部稍膨隆，肝肋下2cm，余阴性。辅助检查：血象：白细胞6.96×109/L，血红蛋白82g/L，血小板21×109/L，肝功：ALT：1514U/L，AST：1724U/L，GGT：112U/L，TBIL：28.7mmol/L，DBIL：16.1mmol/L，彩超：肝明显肿大，肝静脉变细，其内血流通畅，门静脉扩张并其内呈反向血流，肝动脉血流速度明显增高，脾稍大，胰未见异常，腹腔少量积液；排除右心衰、药物性肝损伤、爆发性病毒性肝炎等。
诊断移植相关性肝静脉闭塞综合征。予以护肝、降酶等处理，转氨酶、胆红素逐渐下降；移植后+27天，仍呈腹胀如鼓，阵发疼痛，伴面色晦暗，倦怠乏力，胸胁胀满，纳眠差，舌淡暗，苔微黄腻，脉弦细略滑。中医辨证：鼓胀—肝胃不和、气滞血瘀；中医治法：疏肝和胃、行气活血，以柴平汤加减：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参15g，蒲公英10g，苍术10g，石菖蒲10g，川朴10g，枳实10g，佛手10g，丹参20g，甘草5g，日一剂，水煎服；服一剂后腹胀开始减轻，六剂后症状消失。
2 调肝扶脾法辨治激素依赖、难治复发性血小板减少性紫癜
笔者秉承梁老“从肝胆郁火论治”经验[1]，感悟薛老“和法”[2]辨治内科杂病治法，不断实践，反复探索，逐渐摸索出调和肝脾之“调肝扶脾”法辨治本病，合乎于唐容川《血证论》所谓“肝主藏血，是为血海。血海不扰，则周身之血，无不随之而安”，“肝藏血，即一切血证，总不外理肝也”，“脾统血，血之运行上下，全赖乎脾。脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉”等关于血证发生论述；调和肝脾法临证不但施治于初治、慢性者，对于激素依赖与难治复发（甚至脾切除无效）患者，亦示良好效果。
肝脾与紫癜的发生密切相关，肝者，主疏泄，乃藏血之脏，或内伤、外感而致肝郁、肝火，皆可伤肝而失藏血，遂血不循经；脾者，主运化，乃统血之藏，或劳倦、饮食之因，伤脾而失统血，则血溢脉外，遂致血证、紫癜之证；肝脾二脏与本病的发生关系密切，相互影响；文献所谓“见肝之病，知肝传脾……”，“肝木乘脾土”，“脾虚肝侮”等皆达此意；笔者多年来致力于探讨“调和肝脾”，应用柴胡类方药加减施治紫癜，使之肝脾调和，则血藏于肝，统于脾，气血调达，血循脉中，紫癜从何而来！
笔者观本病患者群体临床表现，或久治不愈，或反复发作，或激素依赖，以及对血小板显著降低而易于招致危险之担心，诸多因素使得疾病迁延，病患常呈肝郁之态势，笔者对此提出“久病必有郁”的观点对此进行表述[3]，有其客观的现实寓意；何况，临床所见，女性居多，而女性患者又多情志病变，更加突显“肝”在病机中的重要性；血小板计数减少，常呈倦怠乏力症候，属于“虚劳、血虚”范畴，辨识当为脾虚之象，肝脾不和构成本病基本病机，奠定了调和肝脾的辨病治法，而以调肝为主，扶脾为辅。
自拟的怡癜饮乃系调肝扶脾之“和法”，针对此类患者激素依赖，病久难治，治疗重在调肝，以求利一通百之功效，予以“疏肝、清肝、柔肝、益肝”等法，辅以扶脾施治。方中柴胡、黄芩疏肝清热，商陆清肝凉血，白芍柔肝调血，半夏调和肝胃（脾），黄芪健脾益气，甘草调和诸药。全方具有和解疏肝、清肝凉血、健脾益气等功效。进而结合临床辨证，据病之兼杂变证，灵活化裁，随症加减。随着病机演变，衍生出肝郁化火，血热而迫血妄行；或肝肾亏虚，肝失疏泄，郁火伤阴，而阴虚滋生内热；或肝木乘脾土，即呈肝郁脾虚，脾虚失于统摄；或肝郁气滞，气滞血瘀，瘀血阻络；故此，或因火热，或因脾虚，或因阴虚，或因血瘀等均可导致血溢脉外，发生血证诸侯；上述病机演变及其呈现的症候，在调肝扶脾辨病治疗基础上，随症加减清热凉血、滋阴凉血、健脾益气、活血化瘀等辨证施治，常获佳效。
病例举寓：激素依赖性免疫性血小板减少症。
罗某，女，25岁，1991年因双下肢瘀点瘀斑，血象检查示血小板减少，外院诊断为特发性血小板减少性紫癜（ITP），经丙球冲击治疗后血小板恢复正常；2004年及2008年出现病情复发，经糖皮质激素（具体用药用法不详）治疗后，血小板可以恢复正常；其后间断反复，2010年5月，再次出现下肢瘀点瘀斑，复查PLT 5×109/L，入住广东佛山某医院，复查骨髓等相关检查，符合ITP，给予激素治疗可以缓解，但其后一年间，难以减撤激素，呈激素依赖状态，经人介绍寻求中医调治。
症见：久服激素，面呈满月，易于倦怠，散在紫癜，性情抑郁，纳眠欠佳，大便不实，舌象暗红，苔微黄腻，脉象沉细。考虑：激素依赖性ITP，中医辨治于肝郁脾虚、湿瘀内蕴，在激素继续治疗基础上，拟调肝扶脾方（怡癜饮）加减：柴胡10g，黄芩15g，法半夏10g，黄芪25g，青黛10g（包煎），白芍30g，赤芍10g，丹皮10g，知母10g，卷柏30g，牛膝10g，甘草10g，水煎服，日一剂；辨治半个月，血小板由依赖激素状态的35～50×109/L，渐渐提升至70～80×109/L，随后每周递减半粒激素逐渐减撤，血小板保持稳定80～100×109/L，怡癜饮调治2个月，激素减撤完全，血小板正常100～125×109/L。目前已停用激素及中药治疗3月余，间断门诊随访，血小板计数正常，未再出现皮肤瘀点瘀斑及出血倾向。
3 和解方药施治正虚邪实血液肿瘤病证
血液肿瘤常见急慢性白血病，多发性骨髓瘤，恶性淋巴瘤等，其病因病机乃因毒致病，因病致虚，常见气阴两虚、邪毒内蕴，肾虚血瘀，脾虚痰积等正虚邪实证型[4、5]，扶正祛邪系此类血液肿瘤总的治疗原则，临证所见，肿瘤的预后常以“三、五年无病生存”等类似术语表述，意指延长生存是其所求目标，完全治愈常常难以企及，尤其对于血液肿瘤患者，理论上除非实施造血干细胞移植手段！何况许多中高危险度者、难治复发者、老年患者等众多人群，延长生存，尤其一定程度生活质量的生存是追求的可及目标，此类患者之正气不易完全恢复，而邪毒实难祛除，促使正气恢复一定程度而足以抵御邪毒损伤机体，有望改善患者正虚症候以提高生活质量，抵御、消减邪毒而减缓甚至阻滞癌瘤的浸润及其进行性增殖，求其机体内一定范围的“亚平衡”，何法足以调和“正邪”趋于“亚平衡”而延长生存，提高质量？和解之法有望，笔者传承国医大师方和谦先生[6]的经验：“和以扶正、解以祛邪”，在临证中施以益气养阴、解毒抗癌，益肾活血与健脾涤痰等基础上，辅以和解之柴胡类方药，诸如柴胡、黄芩、半夏、青蒿等药味，获得较好效果，以期“正邪平和”，不致“疾病进展”之境界！
典型病例举寓：髓系肿瘤。
练某，男性，64岁，广东东莞某医院确诊骨髓增生异常综合征转化的急性髓系白血病（MDS post AML），在当地联合化疗2个疗程未获缓解，骨髓象提示原始细胞仍高于20%，经人介绍转来我院寻求中医治疗。
来诊症见：面色少华，倦怠乏力，纳食欠佳，间或紫癜，口干头晕，舌淡暗，苔微黄腻，脉弦细略滑。辨为：气阴两虚，邪毒内蕴，施以益气养阴，解毒抗癌方药：黄芪25g，女贞子10g，天冬15g，补骨脂25g，仙鹤草30g，石菖蒲10g，厚朴10g，薏苡仁20g，甘草10g，水煎服，日一剂，治疗2周后，乏力、倦怠、纳差等改善，血象改善不明显，上方加减：柴胡10g，黄芩20g，仙鹤草100g，连续服药4周，复查血象，提示血小板逐渐提升，由25×109/L升至75×109/L，不伴发热、出血及骨痛等，病情稳定，再服上方4周，复查血象提示血小板恢复正常115×109/L，复查骨穿，骨髓象提示原始细胞6%，获得部分缓解，目前正在治疗过程中。