肾气丸的变化(165)

我们来看张仲景之后的医家，怎么样来对待这个肾气丸的。这个孙思邈的那个《千金方》里头，他说张仲景，当然张仲景自己的书我们是找不到这个说法的。孙思邈他所知道的张仲景有说，如果你是吃长期的话，肾气丸就可以不要再加附子，可以加五味子。我想这个药物如果果真是引火归元的药的话，那就是在使用它的时候，能够把元气收进来以后，之后就不一定要用那么多的热药了，接下就用帮助镇固元气的药就可以了，所以用到五味子就行。那他就说，姚公说用五味子苁蓉，那我觉得用肉苁蓉也很聪明，就像后面我们讲到引火归元法的时候会讲到这个傅青主那一个流派的这个引火汤里头，它就是陈士铎那个《辨证录》里面的引火汤。他就是用巴戟天，不用附子，肉桂，为什么？他就说，其实同样是补肾的药，你大可以选择这些比较温润的暖药，而不要选择刚燥的暖药。

就对肾脏来讲，有补到就好了嘛，干吗一定要麻辣锅来补，就是说他是这样的一种态度。我觉得这个说法其实在唐代，那种时候的方，已经都开始看到端倪了。就是你既然要慢慢的补养一个人的话，其实附子跟肉桂不见得是一个绝对的第一首选。附子，肉桂是引火归元的首选，就是你要做引火归元这件事情的话，附子，肉桂的效果是特别的好。但是这个，也不能说绝对的好，因为肉桂的药性是蛮能够往命门钻的，所以肉桂很能够帮忙把其它的热气抓住，带回去。那这个附子的话，就已经没有那么清楚的药性了。那当然陈士铎他说用巴戟天，觉得效果比较好，而且比较温和，我也蛮赞成的。也     就是说到了后代，我觉得张仲景的附子，肉桂可以说给我们介绍出一个最基本的打法，实际上大家用久了都觉得，其实补肾的药，可以用到更温柔，更润一点的药。所以像是肉苁蓉啊，什么巴戟天啊，这类的药其实都是可以加入选择的啊。就是我们常说的什么肾四味，什么补骨脂、菟丝子什么的，都可以用在里头。所以这样子的一个做法，同学如果要长期吃的话，我觉得就可以考虑看看哦，就是可以把这些药换掉。

宋朝钱乙的《小儿药证直诀》，他这个方就是后代说的六味地黄丸了，就是他把里面的附子肉桂拿掉。那他为什么要拿掉？因为他治的是小朋友，就是很幼的幼儿，这个小朋友肾脏不好，不会讲话，囟门呢，这个小孩子头上那个缝不合起来，然后眼睛里面是黑色瞳孔的地方很小，就所谓的翻白眼那种样子。我觉得中医的世界里面，对小孩子的这个假设，就是说小孩子来到这个地球上面，基本上是一个灵魂的那边大概能量都还是蛮够的啦，如果他有什么不足的，那是肉体跟不上，那我们就用一些能够调节这个肉体这边的机能的，就是用这些调阴的药，来帮忙他的肉体跟上他的灵魂的生长速度，这样就可以了，所以就用这样的方式。

你说六味地黄丸有什么不好？其实你要挑这个六味地黄丸的毛病，你也挑不出来，就说什么地黄啊，泽泻啊，山药啊什么，都是好药啊，都还蛮有营养的啊，所以你要挑毛病，我是觉得挑不出来，只是说到今天来讲的话，我搞不清楚六味地黄丸怎么用。像我知道的像中医的前辈，他们有人是这样子用的啦，比如说他就把六味地黄丸当做是一帖滋肾阴的药。就像萧圣扬老师那边的分类法，就是肾阳太过是用知柏丸，阳实用知柏丸，然后呢，阴虚用六味丸，阳虚用八味丸，那阴实用济生肾气丸，就是所谓的牛车肾气丸，就是用这样的方法来配比，所以就是把肾脏用阴阳虚实来分隔一下啊，是这样来用。

那只是肾阴虚的时候，人是什么样子的，我也搞不清楚，但是临床上什么样的情况用六味地黄丸呢，比如说我看过的用法是这样子。比如说是吃素的人，他如果要打淤血的时候，因为吃素的人一开始血就没有那么多，所以打淤血的时候比较不好打，而且吃素的人，有一些好用的打淤血的药他又不能吃，比如说什么各种虫虫，打起来很方便，就是什么水蛭啊，什么牤虫，那吃素的人用起来又不方便，所以吃素的人打淤血通常就是把淤血散开的一种比较温和的药味，比如说张仲景的三黄泻心汤，因为吃素的人可以用来打淤血这东西。那么怎么用呢？就是先吃六味丸，吃一两天。就是用滋阴的这种方法，保证你的血补到比较多，然后再用三黄汤把它打散掉，六味汤就好像是滋阴药就好像是帮你冲水，把你的血管拿来冲的那个什么东西变得好洗一点，再加洗衣粉下去这样子，就像洗衣机一模一样，就是先把水加够点，然后洗衣粉才能发挥功用，就是这样子的做法。所以吃素的人我倒是看过用这个六味丸来当做化瘀的药的一个前一半的步骤。

今天来讲的话，我们临床上常常会选择的肾气丸，是严永和的济生方里头的，我们今天叫做济生肾气丸的这个肾气丸。像八味丸又叫做桂附丸嘛，因为它有桂跟附子嘛，所以是桂附丸。那这个济生丸我们又叫牛车丸，因为它有牛膝跟车前子。严永和的这个用药结构，因为它是特别要破肾阴的，所以它里面这个熟地黄都减到很低的剂量，因为他根本不太让它滋肾阴，熟地黄就让它微微的把这个气带到肾就好了，这种程度就好了，所以就是严永和的济生丸。

我们今天在买科学中药买到济生肾气丸的话，通常不是像严永和这个比例，通常就是普通的仲景八味丸里头再加牛膝跟车前子。那牛膝也可以帮助药性往下走，也可以利水，那车前子当然主要的功能就是利水。那加了这些之后呢，如果这个人他的体质就是并没有讲到微微有水肿的问题。但是牛车丸的话，就是蛮适合对于那种容易水肿的体质，就是如果以调体质来讲的话啊，我觉得像现在有不少女性同胞，她就在厨房站久了都会脚有一点点肿，也不是多严重的水肿，但是会有一点点，因为她身体的代谢水的力量一直没有那么的强，那这样子的情况下，我觉得牛车丸是一个不错的选择。

朱震亨的这个《丹溪心法》里头，他就说如果一个人身体比较虚弱，比较湿热，那六味丸，八味丸，可以再加杜仲，补骨脂，五味子。那像这样子的一些加减法里头，他这边提到一句话叫做“老人，宜八味丸减泽泻为妙”。像这个泽泻这味药哦，我们也觉得是肾气丸里头比较特殊的药，怎么讲呢，就是基本上你反正用泽泻，八味丸是没什么大问题的，但是你如果要把它当作补药的时候，我们的临床上都会发现泽泻如果你是买那个盐水炒过的泽泻，所谓盐水炒过也就是那个制药的时候他有洒过一点，喷一点点盐水上去再烘干，就这样而已。就是盐炙过的泽泻做出来的肾气丸就会比较补，然后如果你是用完全没炙过的泽泻做出来的肾气丸呢，就当然补性还是在了啊，就不会说不补，但是就是差那个有盐水的一点点的时候，就会让人感觉到泽泻如果没有用盐制过，对于肾气丸的补性还是会有一点点泄掉的那个作用。

在这些加减法里面，我想我是有一点忽略了，刻意的忽略了几条肾气丸的这个分支。怎么讲呢？首先就是以六味丸为基底，历代还是有很多加减法的。我不跟同学一一介绍，但是我直接说一个结论好了。就是六味丸在后代的使用的时候，一直会发现它有一点，有一点问题。就是说，因为在八味丸的结构里面，那六味药的意义只在于把这两味药收进来，六味药只是一个非常阶段性的用途的东西。如果没有了这个肉桂跟附子，这六味药吃下去在人体里面会怎么运作呢？我想，我们中国人的临床实验发现，你纯粹吃六味丸的时候，会有一种身体没有办法很清楚的搞明白说我吃这味药是要干什么？也就是六味丸在当补药用的时候，会让这个人的身体有一点点，不知道怎么吸收它。

而这样的一个问题后来是怎么样被解决的呢？就是动用到中医的一个所谓母子相生的那个观念去解决的。我们后来在临床上面比较发现到，你要用六味丸,你最好要给它一点母脏或者子脏的药味，它才会可以变成身体可以知道吸收它。比如说你要用六味丸补肾，你光用六味丸补肾，补不太出什么名堂的，但是如果你在里头呢，加上补肝的药，比如说加上当归跟白芍好了，就是归芍六味丸。这样子吃下去，就肝也有点补的感觉，肾也蛮有点补的感觉。也就是当这个药性，你叫它在肝这个方向多放一些，好像这个药性有点说，我们要去归到肝，要去养这个肝的时候，那这个自然的身体有个反应就是，那肝的妈妈肾脏也要加油，赶快吃药，把药性吸收进来，然后肾也就补到了。所以就是要用隔脏的引药的方法，让它的补肾的效果能够呈现出来。所以往肝的方向发展的，还有什么？杞菊地黄丸，我们今天叫做明目地黄丸，里面加枸杞子跟菊花，虽然你可以说，杞菊丸，归芍丸补肝用的，但实际上，它们在当初被发展的时候，有一部分的理由是因为这样子搞一下啊，六味丸补肾的效果会比较明显。因为如果你真的要补肝的话，你用补肝药不就好了，那也用不着透过肾。但就是这样透过一下的时候，比较容易让六味丸发挥它的药性。

还有一个做法，就是像往那个八仙长寿丸的方向去发展，就是什么？去用生脉散结构，比如说里面加什么麦冬，西洋参，或者麦味，就麦冬跟五味子，就加那些补肺气的药。那补了肺气的药加进去之后呢，你会发现这个六味丸，会吸收的比较好。其实这个好像因果关系不是这样说，就中国古时候光是对地黄这味药就会说，如果你要熟地吸收的话，你就加麦门冬，你要生地吸收的话，就加天门冬。就是用这种隔脏的这种母子关系，来让这个药比较容易被补进去，就这样的一种做法。

这个三补三泄的结构，如果我们当它是虚构的呢，因为肾气丸里面的药物的那个互动，你可以有无限种解释方法，你说什么茯苓是泄肾的也对，说什么山茱萸是补肾的也对，也不一定要说它补肝。所以在各种解释方法都有的情形下，我们何必要认为肾气丸一定是三补三泄的这个结构呢？

但是我们反过来看另外一个中医历史上的做法，就是明朝张景岳的这个左归丸跟右归丸。张景岳的左归丸、右归丸，他就是把这个三路的这个比较泄的药给它拔掉，加强补肾阳或者补肾阴的这面。大家会觉得，我们就光是用补的，是不是就比较能够补得好呢？当然左归或者右归，在临床上面不能说它没有效，但是在使用上给人的感觉就是那种吃药的感觉比较敏感的人，因为有些人是吃药可以敏感到，觉得吃这个药哪里在热，哪里会怎么样那种。那吃药比较敏感的人，听说对于左归或者右归的感觉都是，觉得好像有一点无家可归的。就是那个药，没有补泄的结构，它兜来兜去，也不知道该往哪里去。所以就变得呆呆的了。所以相对之下，我觉得仲景的八味丸那个结构还是本身是最聪明的。那其它的，变来变去，搞得太多了，反而变得，好像那个药，不知道它哪个脏要吸收它了，所以有这样子的问题。

我们讲到肾气丸的话，就要给同学说明一下这个引火归元法。因为李可的整篇论文，都收在讲义里面了，所以我想同学可以回去自己看一看。因为这主要就是，只是要同学晓得一下，张仲景的这个肾气丸，为后代的医学的历史开创了一个什么样的法门，而它可以如何的被运用。像李可说的那个故事，如果不是用引火归元法的话，那人根本已经是上吊去了，那个的病实在是太痛了。那这样子的话，他的这个辩证的一些点，同学回去自己看。就是这个上焦在严重发炎的时候，膝盖是特别冷的，这个辩证点要记得一下，当有这些需要的时候，引火归元法呢，我觉得是要学会怎么用的。

肾气丸它治的这个腰痛，就是肚脐正后方那边的腰的腰痛。当然也不一定是腰痛，就是肾虚的人也很容易闪到腰。如果你是那种很容易闪到腰的人，基本上也算是肾气丸证。那以加味来讲的话，这种情况要加些杜仲比较好，杜仲可以让腰变得比较有力气一点，那这个比较坚牢一点。另外就是说还有一种腰痛，就是风湿类的腰痛，那是另外一个领域了哦。比如说像张仲景的书里头还有另外一个很有名的叫做肾着的病，就是说下半身觉得特别沉重的，那是甘姜苓术汤，又叫做肾着汤，这个至少跟肾气丸是不同路数的。

陈士铎的这个书里头的我已经穿了这个润河汤，其实也不只陈士铎的书，傅青主的书里头也有。这个润河汤它就是治疗一个人的一条背脊骨都在痛的那种不舒服。我想主要引它的理由是有几个了。一个是这种形态的背痛，是可以补到一些肾气丸的那种形态的腰痛的不足。另外就是，它的用药结构是黄芪、熟地同用，也就是用黄芪的这个转这里出来，出到上来那个力道，去把熟地的这个补的这个肾水，从中间揪上来。所以就是用黄芪来引熟地上行，那附子只放1分，就是微微的给一点点的附子的那个讯息。就是给一点点附子的讯息到这一堆药里面，让它们活泼一点，动得了一点，就这样子。      那用黄芪把熟地引上来，然后让这条背脊骨可以比较舒服。今天的大陆是会用润河汤来治这个僵直性脊椎炎，但是你说能不能治到全好？大陆的临床现在也没有说治到完全好，但是能不能让人比较舒服，变得能够过日子，能够上班，那还是可以的。所以这个方子也就记得一下。这不是一贴两贴就有效的方子，要慢慢吃的哦，就每天喝一帖这样子。

不过我会觉得僵直性脊椎炎的患者大部分都已经被医成踢馆者，所以已经看太多太多医生，然后最后都没有什么办法，所以通常你如果跟僵直性脊椎炎说，啊我学了点润河汤，你要不要喝喝看？他会说，不要又来了哦，好不好。就是已经失望又绝望，就是希望又失望太多次，到最后都变绝望了。所以这个汤也是大家认识认识就好哦。在医理上面的话，我觉得至少是用药的路数来讲是蛮有意思的啦。至于大陆的医生在开这个润河汤的时候，常常都忍不住又加什么葛根5钱。你知道这是好像是怕黄芪拉不上来一样，又要用葛根。但是我会觉得，其实看方剂结构的话，这个汤就是不用葛根才漂亮哦，用了葛根感觉是有点多余的。