急性肺栓塞的心电图诊断和鉴别诊断
急性肺动脉栓塞简称肺栓塞，是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态，它包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等，其中肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboemlism，PTE）是最常见的一种类型。急性肺栓塞在西方国家是常见病，住院患者急性肺栓塞的发生率为0.4%，美国每年新发急性肺栓塞人数超过60万。肺栓塞的特点是漏诊率高、误诊率高和死亡率高，尽管近年来急性肺栓塞在诊断学方面有了很大的进展，如心电图、X线胸片、心脏超声、多排螺旋CT血管造影、肺灌注－通气扫描等技术，但是由于急性肺栓塞的症状多无特异性，部分患者就诊时临床主要表现为胸闷、气短，偶伴有胸痛，而急性肺栓塞典型三联征胸痛、咯血及呼吸困难并不多见，仅占28%。晚近的许多研究表明，由于急性肺栓塞心电图的改变常在发病的数小时内出现，可持续数日至数周逐渐消失，因此，心电图在诊断急性肺栓塞时既是首选的辅助检查手段又是一项最简便、实用性很强的检查方法。现将急性肺栓塞的电图主要诊断依据与主要鉴别诊断作一评论。据文献报道，急性肺栓塞患者中70%以上的心电图有异常表现，主要是右心负荷过重的征象，多在发病后即刻出现，呈一过性，并有动态变化，但无特异性。新近的研究表明，如果患者临床上有引起栓塞的病因，心电图的改变特别是突然不明原因新出现的心电图变化如：①窦性心动过速；②ST-T改变；③SⅠQⅢTⅢ及心电轴右偏；④右束支传导阻滞；⑤aVRR波振幅增高伴ST段抬高；⑥房性心律失常；⑦肺型P波；⑧右心室高电压及明显顺钟向转位等，对于提示急性肺栓塞诊断具有较大的临床价值。1.窦性心动过速窦性心动过速为最多见的心电图异常，主要是由于通气血流比例失调产生的缺氧引起国内有学者通过对12例经肺CT、肺灌注通气扫描及超声心动图等明确诊断的肺栓塞心电图分析发现：轻型急性肺栓塞患者以窦性心动过速多见；窦性心率通常在100～125次/min，有的在120～150次/min；发生率可达64～81%。2. ST-T改变急性肺栓塞约50%的患者表现为V1～V4的ST-T改变。急性肺栓塞时右心室压力改变及儿茶酚胺、组胺、内皮素的增高及左心室心输出量的减少，尤其是右心室心肌缺血。最常见的是T波倒置，也是急性肺栓塞较早出现且发生率最高的一种心电图表现。其特点为：发现时间多在急性肺栓塞后1～2h 内出现，24h内最多见，随着病情的好转T波由深倒置变至正常（图1）；常表现在V1～V4，且V1～V3 的T波深度＞V4，一般自右向左逐渐变浅（图2）；而且T 波形态呈尖锐对称性倒置，似冠状T波”，主要与肺栓塞后右心室心肌供血不足有关。Kosuge等的研究认为T波倒置涉及的导联数与栓塞面积及住院期间出现并发症的发生率呈正比，多见于较大块肺栓塞，如肺动脉主支、大分支或多分支栓塞；Punukollu 等评估心电图对右心室功能不全的判断价值，认为 V1～V3 T波倒置对于判断急性肺栓塞者右心室功能不全是最敏感和最具有诊断价值的心电图指标。①ST段压低：相对多见，多呈轻度压低，且多出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF与V1～V4（图3），亦可见于V3R～V6R；②ST段抬高：相对少见，但抬高的幅度较少超过0.1 mV，多与SⅠQⅢTⅢ改变同时存在。此为最典型的急性肺栓塞心电图改变，也是临床医师最熟悉的心电图特点，但仅在 15%～30%的急性肺栓塞患者中出现。急性肺栓塞后，肺循环阻力突然增加，引起反射性全小动脉痉挛，右心室压力升高和急性右心室扩张。①Ⅰ新出现S波，并由宽、浅变窄、变深（Ⅰ、aVLS波深度＞0.15 mV或R/S＞1）；②Ⅲ新出现Q/q 波，可呈QR、qR型，但Q波宽度＜0.04s，深度＜1/4R 波，有时aVF亦可见Q波，但不出现在Ⅱ或其他导联；③ⅢT波新出现倒置（图4），如与V1 T波倒置同时出现更有临床诊断价值。部分患者仅有SⅠQⅢTⅢ，而无ⅠS波加深，或仅有轻微加深；④常有心电轴右偏。SⅠQⅢTⅢ出现的时间多晚于胸导联的T波改变而早于完全性右束支传导阻滞。许多研究表明，急性肺栓塞患者出现SⅠQⅢTⅢ及或完全性右束支传导阻滞常是重型肺栓塞，致死率高，临床应予高度重视（图5）。③多见于大块肺栓塞，可在溶栓后血液动力学参数恢复正常后消失。肺栓塞时 aVR可以表现为aVRR波振幅增高，且伴有ST段抬高（图7），这可能与右心负荷增加，冠状动脉灌注下降导致的心肌缺血有关。而且与V1～V3 T波倒置等心电图改变相比，阳性率更高，持续时间长，受其他干扰因素（如肺气肿等）影响较小，同时aVRR 波振幅的大小可以较为准确地反映肺动脉压的高低，如果能结合其他心电图改变、病史、临床症状如劳力性呼吸困难等表现，基本能准确及时地做出肺栓塞的诊断，避免延误治疗时机。肺型P波的出现较为少见，但提示急性肺栓塞病情严重，可能为肺动脉主干栓塞的表现。较为常见的是房性期前收缩、快速型心房颤动及心房扑动，但多为一过性，随病情的好转而消失。2001年Daniel等提出心电图评分系统并应用于急性肺栓塞（表1）。有学者报道经肺动脉强化螺旋CT确诊94例急性肺栓塞患者，按Daniel评分标准进行分析，结果显示急性肺栓塞患者评分为6.15±4.10，显著高于对照组；而当评分≥7时预示严重的肺动脉高压，提示心电图评分系统可以指导临床医师应用心电图对急性肺栓塞患者的严重程度进行危险分层。在有症状的急性肺栓塞患者中，约2/3 有心电图改变，易被误诊为其他心血管疾病，如冠心病、心肌炎等，因此，急性肺栓塞心电图的鉴别诊断十分重要。急性下壁心肌梗死常在Ⅱ、Ⅲ、aVF 出现ST- T抬高或明显压低，病理性QF波常同时出现在3!个导联，很少单一出现在Ⅲ上，但急性肺栓塞时QF波常常局限在Ⅲ上，最多波及到aVF，很少波及到Ⅱ且QF波常达不到病理性QF波的诊断标准。2.胸前导联ST- T改变与急性前壁、前间壁心肌梗死的鉴别有学者研究发现，急性肺栓塞时胸前导联ST段抬高程度较轻，很少有弓背型抬高，且无动态变化。急性肺栓塞时T波倒置时间较长，可达3～6周，且T波倒置深度不等，常自右向左逐渐变浅，而急性前壁心肌梗死T波倒置为一过性，有其独特改变。心电图正常变异可出现SⅠQⅢTⅢ，但无任何临床症状，心率不快，长时间固定不变。还有的研究表明，急性肺栓塞的负性T波多数出现在Ⅲ和 V1、V2，在Ⅰ、aVL、V5、V6 很少出现，这可能与急性肺栓塞对心脏的影响集中在右心室有关，Ⅲ对应右心室下壁，V1、V2 对应右心室前壁，而与非ST段抬高的急性冠状动脉综合征则相反，其负性T波主要出现在Ⅰ、aVL、V1～V6 ，很少出现在Ⅲ、aVF，其次Ⅲ 和V1 同时出现负性T波在急性肺栓塞中很普遍，为 73.7%。Kosuge的研究认为，Ⅲ和V1 同时出现T 波倒置强烈提示急性肺栓塞，因此可简单而准确地区别急性肺栓塞与急性冠状动脉综合征。右胸导联R波增高是诊断右心室肥厚的主要标志；但也可出现在一些瘦长型健康成人；而在正后壁心肌梗死时V1～ V2 的R波亦增高。如在V7～V9 见到病理性Q波，且多合并下壁或右心室梗死，当在V1 出现qR型或 V1～V3 出现QS型时，需与前间壁心肌梗死相鉴别。总之，孔洪等对急性肺栓塞的肺灌注栓塞部位及程度与心电图变化对比分析显示，肺栓塞部位越多，心电图改变越明显，而且下肺叶栓塞者的心电图改变导联数明显高于上肺叶的改变，左肺叶栓塞 以T波倒置最为多见，其次为ⅠS波加深、V1～V5 T 波及部分V1～V2 T波倒置。右肺叶栓塞以ⅠS波加深改变为主，其次为SⅠQⅢTⅢ、V1～V2 T波倒置及V1 S波及V5 R波挫折、粗顿。急性肺栓塞在发达国家是常见的致死性急症。因此，早期识别急性肺栓塞，尽早制定治疗方案，对降低患者病死率和改善预后均显得极为重要。尽管急性肺栓塞心电图的各项改变是非特异性的，且多呈一过性，但是如果患者临床上突然发生不明原因的呼吸困难、胸痛、烦躁不安、急性右心衰竭等症状，特别是突然新出现的心电图变化如：窦性心动过速、ST-T改变（尤其是胸前导联T波倒置）、SⅠQⅢTⅢ及右束支传导阻滞等多种不典型心电图表现时，应考虑到肺栓塞的可能，此时应及早进行动脉血气分析、X线胸片、心脏及下肢深静脉彩色超声及其他影像学检查，并结合临床，特别是动态观察心电图的演变有助于肺栓塞的早期诊断，以达到早期治疗、显著降低患者死亡率的目标。也有利于提高心电图在急性肺栓塞诊断中的应用价值。
