锁定钢板治疗肱骨近端骨折的 5 点建议，您还记得吗？
N18. 温故而知新，可以为师矣
锁定钢板的出现时骨科的一大进步，美国亚特兰大市的 Scott D. Pennington 医生介绍了使用锁定钢板治疗肱骨近端骨折的 5 点建议，发表在 2014 年的 Am J Orthop 杂志上。我对其进行了编译，原文在丁香园首发，截止目前网页端有807人收藏，117人点赞。在骨科时间上经过多次推送，粗略估计阅读量5万 。
现将主要内容缩减整合，与大家一起再复习一下。
一、锁定钢板增加了肱骨近端骨折切开复位内固定治疗的适应证
传统的加压钢板是通过螺钉将钢板和骨骼挤压在一起产生固定作用。该装置通过螺钉将骨块拉向钢板，但是会破坏钢板下方骨质的骨膜血供。如果骨质情况不良，由于螺钉和钢板之间不存在咬合锁定关系，容易出现螺钉松动。同时由于没有角度稳定性，不能对抗诸如肩袖牵拉在内的旋转变形应力的影响（图 1A ，1B）。
与此相反，锁定钢板所使用的螺钉钉尾带有螺纹，可以和钢板之间进行「锁定」，螺钉和钢板之间形成固定的角度。锁定钢板具有角度稳定性，不需要对钢板和骨骼之间进行加压，可以保护钢板下骨膜。通常将螺钉按照发散或会聚的方式进行固定，不仅仅是螺钉螺纹周围的骨质而是螺钉固定区域下的所有的骨质都可以对抗牵拉应力。
图 1 A 传统加压钢板治疗的肱骨近端骨折，肱骨头外翻塌陷 B 髓内钉固定治疗后出现内翻塌陷和内固定松动
骨质不良的老年 3 部分骨折和干骺端严重粉碎的 4 部分压缩性骨折曾被认为很难通过内固定进行治疗，当骨折内固定失败时，既往推荐的治疗方法是人工肱骨头假体置换，但是人工肱骨头假体置换的临床疗效并不可靠，常常出现肩关节以下的前臂功能受到影响。
锁定钢板在治疗上述类型骨折时取得了良好的骨折愈合率。我们曾经使用锁定钢板治疗长期服用糖皮质激素维持治疗的类风湿关节炎患者，也没有出现内固定失败（图 2 A 2B）。
图 2 A 粉碎性肱骨近端 3 部分骨折 B 使用锁定钢板治疗骨折解剖对位并愈合
二、通过胸三角肌入路可以安全有效的进行手术
胸三角肌入路是肩部的标准「主力」入路，在治疗肱骨近端骨折时，具有很多优势。该入路不会破坏血供也没有破坏三角肌起点或止点,并且不会对腋神经构成威胁，而使用劈三角肌入路时常常需要注意防止腋神经损伤。
胸三角肌入路需要面对的一个主要挑战是该入路主要暴露肱骨干前侧，而锁定钢板则必需要被放置在肱二头肌肌腱沟外侧。发生骨折以后，无法通过旋转骨干来控制肱骨头骨块。但是我们可以通过粗线缝扎牵引来控制肱骨近端骨块，将缝线穿过肩胛下肌和冈下肌来旋转肱骨近端。在治疗三部分、四部分骨折的时候，将缝合后的冈下肌向内侧牵拉有助于复位骨折。
当骨折近端复位成功并临时缝扎以后，通过缝线将冈下肌向内牵拉可以使肱骨近端内旋从而显露大结节外侧，医生就可以很轻松的将钢板放置于肱二头肌肌腱沟外侧（图 3）。我们通常使用 5 号编织聚酯缝线缝合肌腱，并安排一个助手在手术台对侧进行牵引。钢板可以直接放在缝线表面，在完成钢板的最终固定以后，可以去除缝线，或与肩胛下肌进行捆扎加强大小结节骨块的固定效果。
图 3 使用粗的编织聚酯缝线缝合牵拉使肱骨近端内旋，医生可以很轻松的将钢板放置于肱二头肌肌腱沟外侧的肱骨外侧
三、在使用锁定钢板固定前必需完成骨折复位
和加压螺钉相反，锁定螺钉没有辅助骨折复位的作用。当完成锁定钢板与肱骨骨折近端的固定之后，我们在肱骨干部位通过钢板置入一枚加压螺钉使肱骨干部位和肱骨头部位骨折端加压。除此之外，其余螺钉均采用锁定螺钉。在置入钢板前，必需对所有的骨折块包括大小结节骨科和肱骨头骨块进行复位和临时固定。
常用的三种复位技术包括：杠杆、纠正旋转, 撬拨抬高。
二部分外科颈骨折 -- 杠杆
由于胸大肌的牵拉造成肱骨干向前向内移位，大部分的二部分外科颈骨折可以进行直接复位。需要注意的是二部分内翻压缩型骨折，严重成角畸形导致大结节相对突出导致撞击并限制关节活动。对于该类稳定性骨折，如果骨折没有复位的情况下进行钢板固定，对患者并没有好处。在不广泛切开软组织的情况下进行骨折复位是一个难题。
对于内翻压缩型外科颈骨折，可以先将钢板螺钉固定在肱骨头和大小结节的合适位置，然后通过钢板的杠杆撬拨作用使肱骨头和肱骨干进行复位（图 4A,4B）。通过术前 X 线片和术中透视评估肱骨头和肱骨干之间的成角情况。在肱骨头部位发散置入至少 5 枚锁定螺钉充分固定，然后将钢板当作“撬棍”来撬拨肱骨头将肱骨头和肱骨干复位。在肱骨干上先使用一枚加压螺钉固定帮助复位，然后使用锁定螺钉固定骨干。
图 4 内翻压缩型二部分骨折。A 先将钢板和近端肱骨头骨折块固定 B 然后使用钢板将肱骨头相对肱骨干进行撬拨复位
三部分骨折—纠正旋转
发生三部分肱骨近端骨折时，大结节通常和包括肱骨头及其附着的小结节骨块之间存在移位。肩胛下肌的强大的牵拉力使肱骨头骨折块内旋，肩袖牵拉则使大结节向后向内移位。该类型的骨折粉碎程度不同，但必需纠正旋转移位。用较粗的缝线在冈下肌和肩胛下肌止点部位进行缝扎牵引，将大结节骨块向内、小结节骨块向外进行牵拉复位（图 5A，5B）。
透视检查骨折复位情况，进行同种异体松质骨移植来恢复重建大结节的正常轮廓。使用缝线 8 字捆绑临时固定大小结节，通常使用 5 号的编织聚酯缝合线或 2 号的 FiberWire 缝线。再次透视检查骨折情况，将三部分骨折变成二部分骨折。将钢板经缝线表面直接放于肱骨近端骨折块上，然后进行肱骨头部位螺钉的固定。
图 5 三部分的肱骨近端骨折，使用缝线牵拉纠正骨折块旋转并将大小结节骨折块进行复位
压缩型四部分骨折 -- 撬拨抬高
发生压缩型四部分骨折时，肱骨头被压缩低于骨干，颈 - 干角 90°，大小结节向外移位。和三部分骨折相似，大小结节之间的骨折线位于肱二头肌肌腱沟后方。由于干骺端骨质严重粉碎，必需将肱骨头从骨折端向上牵拉进行复位。当肱骨头骨块复位后，使用韧带复位方法将大小结节进行复位。不要显露盂肱关节囊。使用该方法时需要保证内侧支持带不要被破坏。但该方法并不太适合那些非塌陷型骨折，这些骨折肱骨头骨块相对内侧肱骨距向内移位超过 6mm。
完整的内侧柱不仅可以为撬拨肱骨头提供稳定的支点，有利于重建正常的颈 - 干角，而且也是肱骨头血供的一个重要来源，在大结节移位的情况下有利于降低肱骨头缺血性坏死的风险。该复位技术的一个关键步骤是要将小结节骨块充分复位至肱骨头。可以用手指通过骨折端直接触摸小结节骨科并进行复位。通过透视确认骨折复位情况。在肱骨头压缩的区域会存在空洞，必需进行植骨来支撑肱骨头和大小结节。完成骨移植以后，按照 3 部分骨折的处理方法使用缝线将大小结节 8 字捆扎临时固定（图 6A-6C）。然后放置钢板，将近端骨折块和肱骨干固定在一起。
图 6 压缩型四部分骨折。A 撬拨肱骨头骨块 B 植骨填充骨缺损 C 置入钢板螺钉
四、植骨对于切开复位内固定治疗肱骨近端骨折的成功非常关键
不同类型的肱骨近端骨折都伴有骨折端粉碎。在充分纠正骨折移位后，常常存在骨质缺损，而骨质缺损会削弱内固定物的整体强度并增加内固定物所受应力。内侧肱骨距粉碎通常发生在二部分和三部分骨折中。而压缩型四部分骨折在复位后肱骨头和大小结节部位也存在大量的骨质缺损。
如果内侧肱骨距没有被很好的修复重建，那么肩袖产生的强大内翻牵引力会造成骨折内翻塌陷。压缩型四部分骨折复位后如果在干骺端没有进行植骨，那么肩袖产生的联合应力也同样会造成肱骨头外翻塌陷。治疗失败的表现包括螺钉从肱骨头穿出或钢板断裂。
绝大多数的移位性肱骨近端骨折其软组织情况相对完整，允许进行植骨。因此，可以使用自体骨或包装完好的异体松质骨进行植骨支撑，但是没有必要进行结构性植骨。
对于压缩型二部分骨折，在将肱骨头骨块和肱骨干进行复位前，可以通过骨折端在外科颈部位进行松质骨植骨，未损伤的内侧骨膜和内侧支持带可以将植骨块维持在合适位置。对于三部分骨折，可以在捆绑大小结节骨块前在大结节骨块和肱骨头部位进行植骨。压缩性四部分骨折，通过大小结节之间的骨折线对肱骨头空洞进行植骨填塞（图 7），该方法和处理 Pilon 骨折类似，植骨是为了支撑关节面。完好的软组织包裹可以维持植骨块的位置并防止肱骨头塌陷。
图 7 通过大小结节之间的骨折线进行植骨。通常该骨折线刚好位于肱二头肌肌腱沟后方。
对于内侧肱骨距严重粉碎或严重骨质疏松的患者，可以考虑使用髓内腓骨支撑植骨。经过细小修整，将腓骨塑形插入肱骨近端髓腔中。将腓骨近端进行修整使之能够支撑肱骨头而且不影响骨折复位。髓腔内植入腓骨以后也可以增强螺钉钢板的固定作用。
上述所有植骨操作都不需要进行任何的软组织剥离，因此不会进一步的损伤肱骨头血供。植骨手术可以提高整体固定的结构完整性，减少内固定失败或螺钉切出的风险。
五、注意内侧肱骨距粉碎和内翻畸形
内翻塌陷是切开复位锁定钢板治疗肱骨近端骨折的一个常见并发症。肩袖产生的内翻牵拉应力以及合并的内侧肱骨距粉碎共同导致内翻塌陷和治疗失败。避免出现内翻塌陷的措施包括：中和肩袖的拉力，修复重建内侧肱骨距。
为了中和肩袖拉力，可以使用粗的不可吸收编织缝线将肌腱和肱骨近端钢板进行连接。将冈上肌和冈下肌肌腱缝合捆绑在钢板上，该方法可以将肩袖产生的拉力绕过肱骨头而直接传导至钢板（图 8）。
图 8 通过连接肩袖肌腱和钢板将肩袖对肱骨近端产生的内翻牵引力进行中和
在粉碎区域进行松质骨或皮质骨植骨是加强肱骨距支撑的方法。除此之外，还有一种在肱骨头下方和肱骨距部位以悬臂方式置入锁定螺钉的方法。虽然该方法并不适合所有患者，但对于肱骨内侧肱骨距严重粉碎的患者非常关键（图 9）。
图 9 对于内侧肱骨距严重粉碎的患者，额外使用锁定螺钉悬臂式固定支撑肱骨头内侧
结论
综上所述，锁定钢板扩大了切开复位内固定治疗肱骨近端骨折的手术适应症，它可以充分的中和多种畸形应力，即使骨折部位骨质不良也能提供足够的稳定，而且不会进一步损伤肱骨头血供。老年骨质较差的三部分骨折和压缩型四部分骨折也可被纳入切开复位内固定治疗的手术适应症。
通过胸三角肌入路进行手术不仅安全而且舒适，减少了腋神经损伤的风险。在肩袖肌腱部分进行缝合牵引协助旋转肱骨近端，便于将钢板放置在肱二头肌肌腱沟后方。
由于锁定钢板不能像加压钢板一样协助复位骨折，因此使用锁定钢板时需要医生采取适合骨折类型的技巧进行复位。在这里介绍的三种方法包括：杠杆（二部分内翻压缩型骨折）、纠正旋转（三部分骨折）、撬拨抬高（四部分压缩型骨折）。
植骨对于手术的成功非常关键，可以修复重建完整的软组织并提供骨质支撑防止出现塌陷。植骨过程中不需要进一步剥离软组织，通过骨折部位就可以进行植骨。对于内翻塌陷这一常见并发症，可以使用植骨、放置特殊螺钉、缝合接扎中和肩袖应力加强内侧肱骨距等方法来避免。
本文所讨论的原则和手术技巧可以帮助外科医生治疗复杂的肱骨近端骨折，从而获得完美的骨折复位和固定，促使骨折愈合。
参考文献：
Scott D. Pennington,, Xavier A. Duralde.5 Points on Locking Plate Fixation for Proximal Humerus Fractures.
下载地址：
链接: https://pan.baidu.com/s/1cyLL8q 密码: 897v